自从2016年开始，卫计委在工作部署中就把“强基层”放到了“医改过程中非常重要的改革战略步骤”的位置上。国务院医改办、国家卫生计生委等六部门联合制定并公布了《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》。指导意见提出，到2020年，力争将家庭医生签约服务扩大到全人群，形成与居民长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

　　近年来，受英国等发达国家医疗保障制度特别重视社区健康服务的影响，社区医生、全科医生等概念以及相应的制度安排一直得到国内相关领域的官员和专家的青睐，并且一直努力在基层尝试建立一个社区健康服务网络体系。但是，据媒体报道：“改革初期基层不强，卫计委这七年多来，从资源配置、到政策、到人才都瞄准强基层的战略举措，但迄今为止仍然没有达到最理想的状态。”

　　在基层以全科医生团队来建立社区健康服务体系，的确绘出了一幅非常美好的愿景和蓝图。但是，要真正实施这个计划，可能要计算一下这个体系需要多少医生。目前中国在街道乡镇这一行政层级，有将近8000个街道，20000个镇和10000多个乡。现在每个城市街道管辖平均大约7万人，按平均每2000人配置一名家庭医生，可能需要35名家庭医生，总计需要28万名家庭医生。每个镇管辖大约2万人，按平均每1500人配置一名家庭医生，就需要13名家庭医生，总计要26万名家庭医生。每个乡大约管辖1万人，按平均每1000人配置一名家庭医生，就需要10名家庭医生，总计又要10万名家庭医生。加总起来，可能需要64万名家庭医生，这个数字恐怕还是很保守的。据国家统计局公布的数据，中国目前有执业医师大约251万人，执业助理医师大约304万人，总共555万人。64万除以555万，应该是11.53%。现在的问题是，我们有可能在不长的时间内完成这样的部署，并且实现与居民签约及提供服务吗？

　　其实，根据国际经验，在基层建设社区健康服务体系，并非一定要用医生（尤其是全科医生）。譬如在美国，近年来兴起了一个叫做健康指导师的专业和职业，正逐渐在基层社区中搭建起一种新型的社区健康服务体系。形成这样的新的制度安排，也许是因为医生这个行业的人工成本过于昂贵。

　　近年来，国际社会和中国社会都正在达成一个共识：对于健康的影响，生活方式要占60%，遗传因素占 15%，社会和环境因素占 17% ，而医疗服务仅占 8%。但是，这并不是说医疗服务不重要，无论如何，医疗服务毕竟是保障人类健康的最后手段。因此，受教育年限更长、接受专业训练更为严格的医生，无论在哪一个国家，都是稀缺的人才资源，实际上他们应该去提供更为专业的诊疗服务。所以，在国内让医生下基层的工作思路一直都不很顺利。

　　就专业训练而言，社区健康指导师可能不需要长时间严格的医学训练，有医师、护理或者社会工作专业背景的都可以转行。但需要掌握更多、范围更广的与健康管理和科学助人的相关知识，主要工作是指导社区居民如何保持健康的生活方式，譬如正确的日常生活行为、饮食习惯和锻炼方式，在这方面，可能需要与社会工作相关的科学助人的知识。当然，他们也要掌握一般的医学、药学、护理和康复的知识。但在医疗方面，他们并没有诊疗权和处方权，所起的作用是一个与医院和医生沟通的平台和渠道。尤其是现在的医院里专业分工非常之细，到医院看病常常令人晕头转向，甚至费了很大的周折才能“对症看病”，所以很需要有专业人士给予帮助。国内有人学习了相关课程后总结道：健康指导好像把医院的分诊台搬到社区来了。

　　当然，健康指导工作也需要政府给予足够的重视，并为他们建立起与医疗服务之间的顺畅的绿色通道。以健康指导师来构建社区健康服务网络可能更切合中国的实际，其实当年“赤脚医生”的成功经验似乎也可以与此互为印证。