浙江杭州，患者在乌镇互联网医院开设在一家药店内的接诊点通过远程医疗视频系统进行就诊。互联网医院的路线之争，在银川实验后已进入不得不破局的时刻。（东方IC/图）

　　有人觉得，“各地最终还是按照实体医疗机构的标准审批核准的。”拥有线下实体医疗机构，是互联网医院的底线。

　　也有人认为，“强行捆绑互联网医院和实体医院，套用实体医院的监管办法，对线上诊疗行为反而是一种放任。”

　　谈“会”色变。

　　“抱歉，不合适。”复旦大学医院管理研究所所长罗力说。数日来，记者联系了多位与会者，几乎都遭谨慎拒绝。

　　这本是一场低调的闭门调研会，却因事关互联网医院何去何从，遭到意外“剧透”，突然引发业内风波。

　　2017年3月21日下午，国家卫计委医政医管局牵头的互联网医院调研会，在北京召开。开会当天，就有消息传出，“某接近国家卫计委的知名院长透露，国家卫计委主管司局将叫停好大夫银川智慧互联网医院模式。”

　　然而两天前，银川市政府刚刚宣布与15家互联网医疗企业签约，打造国内首个互联网医院基地（详见2017年3月23日《互联网医院的银川实验》）。医师跨省多点执业、破局医保……一系列突破性的扶持政策，让银川“弯道超车”，奠定在全国互联网医疗版图中的地位，引发颇多关注。

　　银川市政府很快发声。“目前没有接到国家卫计委叫停虚拟互联网医院的文件，也没有听到过叫停的说法。”3月22日晚间，银川市副市长郭柏春独家回应南方周末记者。

　　叫停试点为假，但行业主管部门的顾虑却非空穴来风。多位参会者向记者确认，会上对虚拟互联网医院提出了质疑：“互联网医疗技术要有边界和规范，纯虚拟互联网医院要慎重。”

　　不过，郭柏春觉得，纯线上模式可以整合全国医生的碎片资源，服务范围不受限制，服务患者人数众多，“对于像银川这样优质医疗资源相对匮乏的西部，意义反倒更大”。

　　3月22日紧急辟谣后，纯线上模式的代表“好大夫”，最终选择了沉默。“银川市领导正在内部讨论此事，希望我们不再对外发声。”CEO王航表示。而事件的另一主角国家卫计委，自始至终未发一言。

　　风波背后，一场事关互联网医院走向的决策，正在讨论酝酿。

　　内部会议引“互撕”

　　3月21日下午，一家互联网医院的负责人林海赶往北京，参加国家卫计委医政医管局牵头的互联网医院调研会。类似的调研会，他之前也参加过几次，但这次，他察觉到气氛不同以往，“通知得有些突然”。

　　主持调研会的是国家卫计委医政医管局副局长焦雅辉。除了浙大一院、中南大学湘雅二医院等三甲医院，宁夏卫计委医政医管处、银川市行政审批服务局、宁夏好大夫在线均有代表参加。

　　“会议和银川的集体签约有关吗？”记者询问参会的复旦大学医院管理研究所所长罗力，但立遭否认。

　　不过，3月19日银川签约，21日北京开会，时间上的巧合，依旧让人有更多联想。

　　“互联网医疗技术应该有边界和规范。没有实体依托的纯线上互联网医院，将导致法律监管空缺，要谨慎。”一位参会专家透露了会议要点。——除了彻彻底底走“纯线上”路线的好大夫，银川签约的15家企业，今后大多都不设线下实体医疗机构。

　　也是21日这天，国家卫计委卫生和计划生育监督中心领导（以下简称卫监中心）带队飞赴银川。一位知情者透露，卫监中心约谈了银川市卫计委，研究银川互联网医院试点政策的合规性。

　　但银川市卫计委否认了这一说法：“卫监中心负责人只是来调研银川互联网医院建设。”

　　两场调研性质的闭门会议，本不为外界所知晓，却不知被谁走漏了风声。人们咀嚼着来路不明的内幕。

　　此前，卫计委对纯线上互联网医院的顾虑，被解读为“打压好大夫”。众多签约企业将矛头对准另一家互联网医疗企业微医，认定是微医散布的谣言。“做企业要有起码的底线。”好大夫在线市场部负责人甚至在朋友圈“敬告友商”，颇可玩味。

　　2016年12月，好大夫“银川智慧互联网医院”和微医“宁夏互联网医院”先后开业、成立，成为最早落户银川的两家互联网医院。而后者，更是银川唯一拥有线下实体的互联网医疗机构。不同的运营模式，将微医和“友商”们区隔成了两大阵营。

　　不过很快，微医便在网站首页上发出了和好大夫的联合声明，称两家互联网企业互相敬重、互相鼓励，“将在银川政府领导下认真做好试点，为银川人民带来好处，为行业做好榜样。请业内外多予爱护”。

　　措手不及

　　主管部门或许并没料到银川的动静会如此之大。两年的时间里，全国大大小小的互联网医院冒出了二三十家，要么是公立医疗机构依托现有医疗资源，在互联网平台上为患者提供诊疗，要么是互联网公司与当地公立医院合作。

　　但在银川，好大夫没有和任何一家医疗机构“绑定”，而是以已获得诊疗资质的银川智慧互联网医院为载体，整合其积累的优质医疗资源，来自全国的患者就能对应全国的医疗专家，在线问诊。

　　“我们反倒不希望企业在银川建实体医疗机构，那样会和当地的医院形成竞争，肯定会争夺当地的医疗资源。”签约仪式当天，银川市卫计委主任田永华力挺“互联网+医疗服务”的纯线上模式。

　　“互联网医院的模式问题，相关部门已经讨论一年多了。”国家卫生信息中心、卫计委政策法规司多次到林海所在的单位调研，非常认可“线上＋线下”的模式，“银川另辟蹊径后，卫计委觉得不可想象，至少得有个线下实体医疗机构吧？”

　　一位知情者透露，2016年底，在国家无明文允许医师跨省多点执业的情况下，银川市突破政策。由此，好大夫平台上多达1.1万名医生通过了银川市行政审批局的备案，从而“合法”行医。

　　争议声中，银川互联网医院试点没有就此停滞，步子反而越迈越大——2016年12月，银川在全国率先出台了“一个办法，两个制度”（《银川互联网医院管理工作制度（试行）》《银川互联网医疗机构监督管理制度（试行）》和《银川互联网医院管理办法（试行）》，填补了国内互联网医院的监管空白。2017年3月，银川市再次出台三个政策，在医师职称和医保对接方面送出了“大礼包”。

　　“卫监中心此次突然造访银川，就是因为他们的试点动作太大，感觉到了似是而非的红线地带。”不止一位参会者向南方周末记者表示。

　　担忧什么？

　　乌镇互联网医院院长张群华也参加了调研会。他回忆乌镇互联网医院刚成立那会儿，每次见面，浙江省和桐乡市卫计委的领导总会提醒一番：“你们的互联网医院没问题吧？”

　　“为什么整天提心吊胆？因为这是新生事物，管理上必须谨慎。现在只是没碰到事故，碰到了就会觉得，不好玩。”张群华曾是上海华山医院东院的副院长，他原来所在的传统医疗行业，对医疗风险的防控尤为重视。一年到头，每家医院总会碰上几十起医疗纠纷。

　　为了保证医疗质量和患者安全，国家对于医疗机构的准入和监管有着严格的规定。《医疗机构执业许可证》由当地的卫生行政部门审批，并配备必要的场地、床位、设备和医务人员；一个看似简单的医疗行为，背后有二十多个部门“盯着”。

　　而在银川，互联网医院的申请由市行政审批服务局审核，“纯线上的互联网医院可以没病房、没床位，没定级等，也不用标准具体诊疗科室和诊疗项目，而是以‘医疗服务’统称，这样的医疗机构牌照有法律效力吗？”林海质疑。

　　原北大人民医院院长王杉也参加了调研会。“互联网医院也好，网络医院、云医院也罢，终究只是个命名法，各地最终还是按照实体医疗机构的标准审批核准的。”他觉得，拥有线下实体医疗机构，是互联网医院的底线。

　　但好大夫CEO王航不这么认为。“强行捆绑互联网医院和实体医院，套用实体医院的监管办法，对线上诊疗行为反而是一种放任。”

　　互联网医院正式开业前，银川专门邀请了知名卫生法学专家、医务管理专家和临床医疗专家，进行了几轮论证，出台了全国第一份针对互联网医院线上诊疗行为的管理办法。

　　管理办法规定，互联网医疗机构应当建立严格的内部质控体系；对从事线上诊疗活动的卫生技术人员进行全程视频录像，或进行电子签名和认证，录像资料保存期3个月以上。管理办法第五点还提到，互联网医疗机构应当能独立承担民事责任。

　　不过，在互联网医疗监管政策暂时缺位的情况下，这样的大胆探索，却有采取制度套利创新之嫌。“国家认不认可这种创新？连医疗机构的合法性都存疑，谈何医疗安全保障和监管？”

　　在纯线上这种“轻投入”的场景中，医生在线开出一张检查单，通过互联网医院的分单中心，将检查任务分配到离患者最近的医生那里。医生将电子处方转成线下处方，患者可以直接在当地的医院做检查，随后将检查结果上传至网络。

　　“我们之所以在各地坚持线上线下结合，其中一个原因就是，线上开出化验单，你首先要知道，线下医院能做什么？它们认不认？拿着化验单再找线上医生看，万一出了事，应该找谁？”张群华称，行业主管部门对于机构监管最担心的是责任主体不明确。传统医疗机构一旦发生医疗事故，一般由院长作为法人主体承担相应责任，“假如线上医生个个都是主体，国家怎么监管得过来？”

　　政策急转弯？

　　微医是互联网医院实体路线的忠实拥趸，在他们已落地的19家互联网医院中，无不是与当地政府、卫计委紧密合作，与实体医院共建。

　　张群华将微医比作行走在既定轨道里的“乖孩子”，盘活医疗资源、优化医疗流程，但绝非改变，更不是颠覆。他的想法是，“做减法的同时做加法”——疑难杂症通过精准匹配送进去，把基层医院能做的小病慢病转出来。“三甲医院觉得，你没分流我的病人，我没亏。”很多公立医院院长甚至主动找上门来，相谈甚欢。

　　“有线下实体依托，公立医院或许还能喝口汤。纯线上，相当于被挖了肉。”中国社科院经济所公共政策研究室特约研究员贺滨直言，对纯线上模式的质疑，亦有利益考量。

　　签约的互联网医疗企业，其实早已看透了卫计委的态度，就是互联网医院一定要有线下实体依托。

　　但显然，他们并未过多纠缠于此。“注册在银川，服务全中国”，此地政策试点的突破，已经给产业打了针强心剂。

　　银川市卫计委告诉记者，虽然暂时还没有企业新入驻签约，但这一阵，“好多企业打电话来咨询，问怎么来银川注册”。

　　互联网医疗企业微糖承认，公司正在考虑银川这步战略棋子。“医疗服务总监已经和银川有过初步的接触，项目还在进行中。”

　　2016年9月，微糖的糖尿病服务中心在上海开业。其后，第二、第三家线下诊所也在北京、南昌相继落地。医生在线解答患者咨询，但开具处方必须在线下诊所进行。

　　虽然三家诊所都申请到了医疗机构牌照，但过程却不轻松。“一旦在银川申请到互联网医院，就能直接在线上出处方了。”

　　红利惊人。医药电商们也纷纷切入互联网医院。处方药网售政策迟迟未能出台，第三方互联网药品交易平台在线交易叫停……东风不来，他们索性走起了“变通”路线。从线上问诊服务切入，结合线上售药、售后健康管理，打造出消费闭环。电子处方，更让网售处方药直接绕过了政策门槛。

　　影像中心、检验中心、日间手术中心，也看到了突破的希望。以往，这些机构很难从大医院获得订单。如今，互联网医院为了追求线上化，必然需要引入第三方高效快捷的服务。

　　但企业的欣喜若狂，让一些先于银川探索互联网医院的省份颇有微词。“企业都跑去银川注册了，相当于弯道超车，有些省份肯定不乐意。”一位参会者回忆。

　　牵涉的利益方太多了，国家卫计委看起来也左右为难。“发文叫停纯线上模式？似乎不太现实；但继续大面积铺开，是否会失控？”贺滨推测说。

　　3月24日，国家卫计委召开了一场核心会议，讨论互联网医院管制事宜。3月21日的闭门调研会，就是为此做的准备。贺滨透露，核心会议原本可能会“有些说法”，但因为之前的舆论风波，官方的意见会更加谨慎。

　　记者接触到的参会者，都对此讳莫如深。

　　“这其实是件好事。”张群华倒觉得，这场舆论风波或许能够倒逼规范尽早出台，“国家肯定会从全局层面考虑，最后一定就是微医的模式？这也未必”。

　　记者拨打了国家卫计委医政医管局对外联络电话，并联系卫计委相关主管领导，截至发稿，未能获得置评。（文中林海为化名）

　　来源南方周末 马肃平