引言： 医院质量管理是把医疗质量贯彻始终。DRGs作为评价医疗质量、医疗服务新的医院管理方法逐渐在我国被认可、引入和使用。DRGs在控制费用、规范医疗行为、减轻患者负担，提高医院医疗效率方面的作用已有所显现。

　　医院的质量管理是医院管理的核心，也是医院管理的一个永恒话题，医院的医疗质量医院管理的中心环节，是医院的核心工作。现代医疗质量管理已由事后检查发展到事前预防、环节控制及全面质量管理。DRGs作为评价医疗质量、医疗服务新的医院管理方法，将为管理者拓展医院管理的新模式。DRGs的实施与相关技术的应用，既能进行持续医疗质量改进，又促进医疗改革新的管理模式的不断完善。

　　1 DRGs在医疗机构的应用

　　1.1 DRGs相关理论

　　DRGs理论译作“疾病诊断相关分组”，即根据患者的年龄、主要诊断、疾病合并症、并发症、诊治疗效、疾病的严重程度及其转归等多种因素，将患者进入若干个诊断分组进行管理的综合体系。DRGs的理论重点分析了各种类型的疾病严重性合复杂性，更重要的是关注了医疗机构的各方面医疗的需要和医疗资源在诊治过程中的使用状况。DRGs应用于医疗费用管理，医院医疗服务质量绩效评价。

　　1.2 开展DRGs必要性

　　研究合理医疗支付方式，控制医疗经费的增长，对费用控制、资源配置、医疗质量以及卫生服务过程中的效率、公平产生明显的导向或制约作用。DRGs方法对疾病不相同的病历，按照各自不同的临床诊断和治疗过程以及医疗付费和医疗材料消耗接近的原则，再将各自不同的个案病例分别进行科学的排列和分组；应用DRGs分组的方法，以不同的医疗服务提供给不同的患者间进行同质病例评估，考察医疗服务绩效，可大大提高评估结果的准确性。提高医疗服务质量和服务水平。

　　1.3应用DRGs的目的

　　控制医疗经费的增长，不断提高医疗卫生资源的高效利用率。实行以不同的疾病进行相关分组，为患者医疗付款基础额定金额实现预付制。

　　DRGs考虑包括全病种，门急诊病例者。而且考虑了疾病的复杂程序及医院的类别，地区的工资水平，物价的膨胀指数。因为各种卫生支付方式都有不足，而DRGs在社会发展的现阶段中的支付方式相对合理。达到了控制经费的目的。

　　1.4 DRGs的方法

　　根据医师的诊断，将其按国际疾病分类编码，按手术操作分类编码，按DRGs分组，再根据医疗费用按病种支付。

　　2 DRGs的实用性与医疗改革

　　2.1关注医疗质量

　　医疗质量传统的概念：是指在对患者的医疗服务中的有效性、及时性和安全性。其中的内涵是指临床的最终诊断是否及时和准确；诊断和治疗的时间在规范上有无医疗争议、以及最终的医疗工作效率等。新的医疗质量概念它不仅强调医疗诊治的质量，更注重患者对医疗的满意度、评价医疗效果的效率、以及患者诊疗过程中的系统性和连续性，又称之为医疗服务质量。因此，新的医疗质量是医疗管理方法和医疗技术及经济效益的综合体现。

　　2.2 研究看病贵原因与解决方案

　　近年来卫生部信息统计中心统计，医疗费用的增幅大于居民收入，患者看病医疗费也成逐年上升的趋势。因此，必须重视和扶植社区基层卫生服务，以为缓解老百姓看病难、看病贵的关键问题，为群众便捷的医疗服务，具有一定重要意义。卫生资源配置不合理在卫生事业发展中是一个突出问题，大医院集中了过度优质医疗资源，集中了大量和优质的医疗设备和高职称、高素质的专业人才，因此，基层医疗机构严重不足的卫生资源和人才更加明显。造成老百姓看病贵和看病难的主要原因之一。

　　2.3 研究与解决医疗资源不合理使用问题

　　在同级别的三级医院治疗急性胆囊炎，一些医院的医疗费5000元左右，有的医院则花费3000元左右，原因在于：（1）主要医疗资料集中在大医院；（2）中小型医院争夺患者，产生

　　不良竞争，导致产生过度医疗及浪费医疗；（3）迎合患者的要求制定医疗规划。

　　2.4 研究国家卫生合理投入问题

　　在发达国家，国家在医疗经费的支出一般都较高，而发展中国家支出则较少。在我国目前的卫生总费用中，政府投入，居民自费和集体负担三者共同负担。

　　2.5 研究合理医疗支付方式

　　卫生服务的支付方式影响到医疗卫生服务供方的医疗行为，并对资源配置、医疗质量、费用控制、以及医疗卫生服务过程中的效率、公平性有明显的导向或制约作用:（1）按服务项目支付。按项目收费是我国目前通用的费用支付方式。这种支付方式是后付制，是实报实销的方式；（2）按平均费用标准付费。按某地区上一年度平均费用支付；（3）按人头支付。对特定人群按一定的比例预先拨发或支付。是军队系统常用的支付方式；（4）其他一些针对从业医生的支付体系，根据某些规则，对从业医生或医疗机构的所有费用实行限定性的包干支付；（5）按病种支付含义。是医疗保险机构支付费用的一种方式，称为“预付制”，是根据每一种疾病或者在治疗疾病全病程中所花费的全部服务，事先将费用先确定。

　　3 DRGs研究促进相关技术的发展

　　3.1 循证医学

　　循证医学（Evidence-based medicine，EBM），意为“遵循证据的医学”，也译为证据医学。循证医学与传统医学是不同的。传统医学是以诊疗的临床经验为主，根据临床经验和临床资料来诊治患者是非实验性的。循证医学并不是要代替医师的临床经验、技能和临床资料的积累，以及临床各专业知识的积累。而循证医学是强调进行各种医疗方案和医疗决策都应该建立在科学的、严谨的研究证据的前提下。例如“当医师进入HIS 系统进行处理患者处方的录入系统时，警示跳出屏幕。它会通知他将要开的处方对患者过敏。医师也可以跳过警示，开出医嘱。而当天的晚些时候，医师挂上系统后获得了提示，患者的异常化验报告出来了，医师确认收到提示，继续完善诊疗计划。”这是对一个医师决策支持系统的描述。这种系统被认为是循证医学方案。

　　3.2 临床路径

　　临床路径（clinical pathway，CP）是指医生、护士及其他专业人员针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程。应用临床路径，是为了更好的执行各病种操作规范，避免由于住院天数不同、诊疗项目不同、病历书写内容不同产生的评价偏差。提高其准确性，避免了随意性。

　　DRGs由传统的回顾性付费（Petrospective payment）为前瞻性付费（Prospective reimbursement），同一病种的患者在接受医疗服务时均按同一标准支付医疗费用。

　　实施临床路径的必要性：医疗质量持续改进的需要（诊疗项目的科学、适宜，相关人员的沟通）；医院医疗资源有效利用的需要；医疗费用管理的需要（成本控制、不合理的费用控制）医疗保险支付制度改革的需要；医院改革的需要（公立医院改革问题）；医疗风险防范的需要。

　　临床路径管理模式在全美得到迅速推广，截止2007年，美国已有80％以上的医疗机构都实施了临床路径管理模式。并在日本、新加坡、韩国、德国、英国、澳大利亚等国和我国台湾地区得到了广泛应用。

　　4 开展DRGs卫生行政部门的工作

　　4.1建立省级病历首页信息报告制度，在目前病案首页基础上，凡本次住院期间入住过重症监护病房的患者，需要填写重症监护病房（ICU）类型，进、出重症监护室时间，以及累计使用呼吸机时间。

　　4.2建立省市级信息采集的平台，对于一些暂时没有具备条件的，一般方法是可以找一家三级医院或较大综合医院或有条件的医疗信息中心代替为其存储信息数据。

　　4.3成立由医疗管理、临床医生、药事、统计编码、物价、计算机信息技术人员组成的专家团队，对医院相关工作人员开展DRGs有关业务培训，进行督查并规范病历首页各个诊断正确准确填写、编码和信息传输，确保数据质量。

　　4.4 信息网络管理中心是遵循标准统一的接口要求将编码的各种软件进行修改，以确保编码的原始数据的高效、准确、传输。医院将全部的信息网络系统（HIS）全面改造，将医生工作站建立在一些重点科室如手术室、监护室（如：ICU、CCU、NICU、PICU等）及病房。

　　4.5病案首页的正确填写关系病历数据的正确性，要进行主要诊断和主要手术的正确选择，对所有的其他诊断和其他的相关手术操作必须在病历首页中体现。

　　4.6各级医院必须高度重视病案首页数据填写，保证疾病诊断和手术操作的填写和编码准确完整；统一病案填写规范，将病案首页信息与HQMS公布的接口代码对接，做好ICD编码工作。病案数据质量的好坏直接影响到医院绩效评价的客观性。

　　开展DRGs工作，落实DRGs在医院日常监管与评价工作中的应用，今后逐步将医疗服务费用、诊疗时间、总体疗效等相关指标评价结果在社会和系统内部适当公开。使患者在医院就医、诊疗各个流程公开透明。DRGs系统出现，凸显在管理上的优势，随着医疗政策的改变，医院绩效管理是永远的难题，绩效核算方式要进行不断地调整，DRGs能更加客观的考核医务人员的工作量和技术水平，有效的进行目标管理。DRGs对于医院评价与付费政策研究、对医院医疗服务质量及绩效持续监测，更加客观、科学，从而提高医疗服务质量和服务水平。

　　文/钱龙

　　（作者单位系天津市第三中心医院）