案例回放 ：

　　2010年12月7日，患者郝某因咳嗽、失眠、食欲不振等原因于被告医院进行诊治，经医院诊断为脑后循环供血不足、陈旧性脑梗死、老年性脑改变、支气管炎、颈椎病等，并于当日办理入院治疗手续。住院期间医院对患者进行改善血液循环、消炎等治疗，治疗33天不见好转。

　　2010年12月28日患者向医生反应上腹不适、有痛感，医院未进行详细检查，给郝某开了胃药。2011年1月9日患者办理出院手续。2011年1月18日，患者感到病情加重，食量减少，没有精神，于某中心医院诊治，经诊断为右肺鳞癌，2011年2月27日正式办理住院手续，但患者于2011年4月28日不幸医治无效死亡。在多次找被告医院协商未果的情况下，患者家属以被告医院误诊延误治疗，造成患者死亡，向当地法院起诉，请求判令被告医院赔偿医疗费、误工费、死亡赔偿金、精神抚慰金等共计30余万元。

　　医院：患者拒绝治疗医院不应赔偿

　　据该医院有关人员称，患者郝某到某医院治疗情况属实，医院的治疗符合医疗常规，治疗过程中，医院多次口头建议郝某转院治疗，但患者不同意。后又拒绝治疗并出院。郝某的死亡是因其恶性肿瘤的自然发展造成的，与医院的诊治没有因果关系，因此，医院不应该承担赔偿责任。

　　法院：医院未尽职应当赔偿

　　近日，法院开庭审理此案后认为，该院收治郝某后，理应尽职尽责履行自己的义务，在郝某入院后长达33天，该院却没有确诊右肺鳞癌，医院辩称多次口头建议郝某转院治疗，但病历中未记载；郝某在该院就诊时，影像学检查已提示“右下肺类圆形高密度影，炎症病灶可能性大，占位性病变不排除”的情况下，临床未予以足够重视，延误了对郝某右肺鳞癌的早日发现及治疗，特别是患者向医生反映上腹不适、有痛感时，医院仍未采取有效措施，行进一步检查，医院的诊疗行为存在一定的过失，该过失与郝某的死亡后果存在因果关系。医院应当承担相应的民事赔偿责任。为此，法院依法作出一审判决，由该医院赔偿医疗费、误工费、死亡赔偿金、精神抚慰金等共计10万余元。

　　【案例评析】

　　1. 本案首诊医院存在哪些过错？

　　本案是因医疗机构误诊及延误治疗引起的一起医疗侵权纠纷。所谓误诊，就是把一种疾病错误地诊断成为另一种疾病进行治疗，误诊一般有三种情况：（1）将“无病”诊断成“有病”；（2）将“有病”诊断成“无病”；（3）将“此病”诊断成“彼病”。本案是医院将患者右肺鳞癌诊断为支气管炎，属于误诊中将“此病”诊断成“彼病”，不仅耽误患者最佳治疗时机，延误患者的治疗，而且导致患者最终死亡的后果。误诊是医疗过错行为，医疗过错是指医院在诊疗活动中违反法定义务或正常的医疗护理常规，对患者造成不应有的损害。侵权责任法第54条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第57条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据以上的法律规定，某医院主要存在三方面的过错，一是误诊及因此造成患者延误治疗的过错，即在对患者进行治疗时，将右肺鳞癌诊断为支气管炎进行治疗，患者入院后长达30余天的时间，医院没有确诊，延误了对郝某右肺鳞癌的早日发现及治疗，客观上造成患者病情未见好转、最后死亡的损害后果。二是医院未履行合理的诊治义务，在影像学检查已提示“右下肺类圆形高密度影，炎症病灶可能性大，占位性病变不排除”的情况下，医院未予以足够重视,延误了对郝某右肺鳞癌的早日发现及治疗，在患者郝某向医生反映上腹不适、有痛感时，医院未采取有效措施，或建议患者去上级医院作检查，或请上级医院专家进行会诊，以及时查明病情，医院未履行合理的诊治义务；医院以上的行为均违反了侵权责任法的规定，在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任；三是医院病历书写不规范，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。诉讼中医院辩称在治疗过程中多次口头建议郝某转院治疗，但患者不同意。后又拒绝治疗并出院。但在病历中却未有相关的记录，如医院辩称属实，则医院的行为属于病历记载不完整，违反了病历书写规范的规定。按照法律规定，如果医务人员实施的诊疗行为及转诊行为符合诊疗常规，而患者或其近亲属拒绝治疗或拒绝转诊，导致损害后果出现，医疗机构无需承担责任，但前提是医院已经履行告知义务；医院未履行告知义务或病历不规范不能证明已履行告知义务的，由医院承担不利后果。

　　2. 当患者拒绝治疗、不同意转院时，医院应尽到哪些义务？

　　当患者拒绝治疗、不同意转院时，医院应当尽到如下义务：（1）履行“告知义务”。告知义务是指法律法规规定的医疗机构及其医务人员应对病情、治疗措施、医疗风险等方面应当履行的告知义务；（2）取得同意义务。取得同意是指医务人员采取法律规定的进行手术、特殊治疗、特殊检查、需要转诊治疗时，必须取得患者或者其家属的同意。结合本案，医院在患者郝某拒绝治疗、不同意转院时，应当及时与患者或家属沟通，让他们详细了解患者病情、治疗措施及治疗对于患者疾病的作用以及拒绝治疗可能出现的风险、本院医疗条件及患者继续在本院治疗可能出现的后果，并建议去上级医院检查治疗，并记录在病案中，请患者或患者家属签字。如果患者仍拒绝医疗、不同意转院的，医院则应当制作知情同意书，将告知内容详细列出（包括病情介绍、初步诊断、病程发展、医疗措施、拒绝医疗可能出现的后果、建议转院原因等），由患者或家属签字同意或拒绝，及时向上级请示并将情况记录在案，同时对于患者要多注意观察，稍有病情变化就要与家属沟通，避免出现医疗纠纷。如果患者或家属拒绝签字，则应在病案中写上“已经告知病情及拒绝医疗后果（建议转院），患方拒绝签署知情同意书”，并可请在场的患者或者患者家属作证。必要时动员大家做患方工作。同时向医院医务科汇报，征求处理意见。如果医院已经尽到告知说明义务，患者或家属继续拒绝治疗或不同意转院，根据侵权责任法的规定，由此造成的后果医院可以免责。

　　3. 基层医院应该从本案中吸取哪些教训？

　　首先，加强基层医务人员责任心，提高医务人员职业素养。责任心某种程度上比医疗技术更为重要，一些医院发生的医疗侵权案件表明，缺乏责任心，缺乏对社会、对患者、对自己的责任感是发生医疗纠纷的重要原因，发生医疗侵权，不仅给患者造成了伤害，给单位和个人也带来损失。医务人员应当一切为患者着想，为患者考虑，对待患者像亲人；诊治过程严肃认真，一丝不苟，不放过任何一个可疑病状、急救时机，使患者得到准确、及时的诊治。同时应提高医务人员职业素养，加强医疗专业基本知识、基本技能的学习和培训，通过不断学习业务，提高自身的诊疗水平和医疗质量，高度的工作责任心和良好的医疗技术是避免医疗纠纷发生的重要保障。

　　第二，基层医疗机构应注意对医务人员医疗行业相关法律法规的教育培训，使他们牢固树立起依法行医的观念，懂得用法律、法规保护自己，通过对法律的学习，使基层医务人员知道尊重患者权利、认真履行告知义务，如实告知患者病情、医疗措施与医疗风险，及时耐心解答其咨询，防范医患纠纷发生。

　　第三，加强基层基础医疗设施建设，改善基层医疗机构医疗环境，提升基层医疗机构服务水平，不断满足广大人民群众对医疗卫生服务的需求，这将为减少医疗纠纷起到非常重要的作用。

　　第四，严格执行医疗规章制度。医疗活动是在各种规章制度控制下有序运行的，如消毒隔离、操作规范、病历书写、文明用语等，不能只流于书面或形式，要求全体医护人员都必须认真履行，规章制度是医疗安全的保障。

　　第五，规范病历书写，加强病案管理。病历是医疗过程的真实记录，也是发生纠纷时的重要证据。因此，它的法律意义重大。它是决定医疗赔偿官司胜负、医疗过失鉴定的重要依据。如果病历记录不详细，重要数据、病情变化等漏记，或对病情观察处理的记录不及时、不严谨、不完整等，甚至出现记载不一致、前后矛盾的情况，都有可能导致严重的后果。所以，医务人员应规范病历书写，不能因为工作忙而忽略病历的规范，同时，对病案也应当加强管理，防止病案丢失、损坏等情况的发生。

　　第六、加强与患者及其家属沟通，沟通是最好的桥梁，医务人员既是专业技术人员又是服务人员，主动关心患者，耐心听取患者及家属的陈述，认真回答患者提出的各类问题，让患者及其家属感到安全、温暖和信任，缩短医患之间的距离，防止对立，减少纠纷。在与患者的沟通时，医生要注意以下几点：①要明确告知患者疾病的现状、疾病的治疗、疾病的预后；②患者的手术前、操作前谈话要认真对待，对手术形式、手术中、手术后可能发生的并发症及意外要认真交代，并记录在病历中，同时制作知情同意书，由患者或亲属签字；③注意不要对患者及家属说不负责任的话，夸大手术或治疗的效果，乱打保票、说大话，以至引起患者的不满和不信任。