医疗联合体助力分级诊疗作用有限。为弥补基层医疗服务能力之不足，促进分级诊疗，近几年各地组建了名目繁多的医疗联合体。这种形式造声势可以，要实现设计目标似乎比较困难。第一，医疗机构不论大小同样是竞争对手，大医院没有责任，也不会心甘情愿地培养竞争对手；在当前医疗机构普遍追逐经济利益的情况下，大医院无动力分级诊疗，因为分级诊疗意味着医院患者减少，个人收入降低；医联体实质是大医院的市场扩张。居民一旦签约医联体就类似于过去的劳保定点，就会失去选择医院的自由。第二，大医院多数是专科医生，离开大医院，离开高端设备，离开本专业，在基层他们未必能看好病。第三，让大医院的高级专科人才去基层看常见病、多发病，是人才的最大浪费，得不偿失。

　　对我国分级诊疗制度建设的建议

　　认真学习总结英国分级诊疗的基本经验，结合实际情况，对我国分级诊疗制度建设提出如下建议：

　　1.努力提高基层医疗服务能力

　　提高基层医疗服务能力尤其是提高全科医生的服务能力，是建立分级诊疗制度的重点和难点。这项工作做不好，其他工作做得再好都没有意义。如何提高全科医生服务能力，一要解决认识问题。基层全科医生和大医院专科医生的区别仅仅在于前者更全面，后者更专业。他们都必须是高素质的，应该受到同等的尊重，获得同等的待遇；二要大幅度提髙全科医生待遇。根据我国当前医务人员整体工资水平，如果把全科医生的年薪提高到30～40万，相信基层不仅能留住人，而且大医院的好医生也能吸引过来，同时对大学医学教育尤其是全科医学教育必将产生积极的影响。强调提高待遇是指提高具有规定学历、规定职称，真正符合条件的全科医生的待遇。三要建立与专科医学教育相并重的全科医学终身教育培养体系，以提高全科医学整体服务能力。

　　2.大胆改革基层医疗卫生体制

　　要调动基层医生的积极性必须有竞争。但在现有体制下，基层医疗卫生机构都是国有的，而国有机构是不会因为竞争失败而倒闭关门的，所以也就不会有充分的竞争，因此必须对现有基层医疗卫生体制进行改革。体制改革是一项根本性改革，考虑到基层医疗机构现状，人的认识需要有个过程，建议改革可以采取以下策略：一是废止有关基层医疗卫生机构设置的区域卫生规划；二是不再建立国有性质的基层医疗卫生机构；三是放开医疗市场准入，鼓励有执业资格的医生个人或者合伙开办私人诊所，或以各种方式承包、改制现有国有基层医疗卫生机构，其诊所（基层医疗卫生机构）设置地点、规模、数量按市场需求由开办者自行决定，政府按区域进行动态管理；四是对剩余未被承包、改制的国有基层医疗卫生机构取消事业性质编制，实行全员聘用合同制。随着市场作用国有机构将不断被淘汰，最终实现既定目标。

　　3.重视发挥社会医疗保障作用

　　一是把现有城镇职工医保、城市居民医保和新农合三大块医疗保障合并，建立全国统一的居民社会医疗保障制度。实行全国统筹，统一筹资标准和报销政策，统一由社会保障部门管理。对现有参加城镇职工医疗保障人员实行老人老政策，新人新政策。鼓励富裕人群（包括城镇职工）再参加商业健康保险。二是全面开展门诊统筹，为实施分级诊疗作准备。三是进一步调整不同级别、不同服务能力医疗机构的住院起付线和报销比例，并向基层医疗机构倾斜，引导患者自觉基层首诊、合理就诊，促进分级诊疗。

　　4.明确各级医疗机构功能定位和转诊标准

　　一要明确各级医疗机构功能定位。我国幅员辽阔，各地医疗机构差异较大，医疗机构的功能定位不可能全国一刀切，但也不能一院一标准。建议最低以市为层次，最好以省为层次，实现各级医疗机构功能定位和转诊标准的统一。二要积极探索临床路径，明确各种疾病的住院指征、时间周期和转诊标准。

　　5.采取按人头付费方式为居民购买初级卫生保健服务

　　建议对符合条件（尤其有合格的全科医生）的私人诊所所在区域，取消政府对原有基层医疗机构的所有投资，包括人员工资、基本建设费、设备购置费、人员培训培养费和公共卫生服务费等，把这些经费全部投入社会医疗保障，由社会医疗保障采取按人头付费方式为居民购买初级卫生保健服务。并随着全科医生整体服务能力的提高，循序渐进，逐步实现分级诊疗全面覆盖。

　　明确居民的权利和义务，赋予居民自由签约全科医生的权利，只有签约了全科医生才能享受该诊所提供的初级卫生保健服务；规定居民患病必须先找签约的全科医生首诊，并由其根据病情决定是否需要转诊，否则医保不予报销。如果居民患急危重症且情况紧急的也可以直接去医院就诊，但之后必须向签约的全科医生说明情况。

　　明确全科医生的权利和义务，全科医生是居民的健康守门人，为居民提供门诊服务和双向转诊服务，一般不提供住院服务；根据人口密度、服务半径等因素合理确定全科医生签约居民人数。一般情况下，1名全科医生最多签约2 000名居民。假设某诊所有5名医护人员，当年共签约居民8 000名，每个居民1年的人头费是500元，当年该诊所可以从医疗保障机构获得400万元预付资金。如果当年该诊所公共卫生支出30万元，基本建设、设备购置、人员培训支出50万元，门诊报销支出140万元，转诊费支出30万元，当年结余150万，人均收入30万元。如果通过全科医生的自身努力，第2年该诊所签约居民增加500名，门诊报销和转诊费支出分别减少10万元、5万元，人头费和其它支出数额不变，那么当年人均收入就可以达到近40万元。这在卫生行业是相当高的。

　　采取按人头付费方式从私人诊所为居民购买初级卫生保健服务的积极作用：一是有利于防治结合，提高公共卫生效率，减少疾病发生，提高居民健康水平；二是有利于改善医疗环境，缓解群众看病难看病贵，构建和谐医患关系；三是避免政府每年再对基层公共卫生工作进行专项考核，也避免基层为迎接考核补资料、做现场，甚至弄虚作假，劳民伤财；四是政府赋予居民自由签约全科医生的权力，实质上是把对全科医生的考核权、使用权和收入分配权交给了服务对象，这为分级诊疗的顺利实施提供了保障。

　　参考文献

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　　（完）作者：郑蕾 宝鸡文理学院经济管理学院人力资源管理教研室主任