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医保与医院平等协商“难平等”

作者: 秦永方 17年09月12日 阅读:6520 来源: 原创

  国办发〔2017〕55号《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(以下简称意见),6月28日发布。强调平等协商与激励和风险分担机制。


  一、强调平等协商谈判很难平等


  《意见》强调:发挥医保第三方优势,健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制,提高医疗机构自我管理的积极性,促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。


  由于我国医保部门的特殊性,具有半官方性质,公平谈判协商机制很难落实,医保部门在谈判中具有优势的谈判地位,更多的是行政命令式谈判,发布游戏规则而已,更多的是按照基金总量切分蛋糕,医院谈判空间有限,处于明显的优势地位,谈判权责不会对等,医院处于下风。但是风险分担机制容易执行,超支没有钱不给钱。


  二、建立“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制容易执行


  按照病种付费或按照DRGs付费,医院最担心的是,我结余了,医保部门下年会不会调低病种付费定额,不超支还担心自己医保份额会缩小,这是影响“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制的关键“奥妙”,这种博弈直接取决于医保部门的公信力。


  三、促使医院向内涵质量效益性转型


  通过“结余留用、合理超支分担”的激励机制医院通过粗放式外延式规模发展,从追求医疗收入GDP增长,转向内涵质量效益性发展之道。


  1.医保支付制度改革医院要适应


  医保支付最大的改革DRGs与病种付费,与总控、点数结合应用,对医院来说压力倍增,DRGs与病种付费的基础,不是完全按照病种成本,而是参考的各家医院病种平均水平,结合对药品、耗材、检查的管控而制定,属于病种标准预算成本,由于各家病种的不同,对医院的收入影响比较严重。


  DRG及病种支付标准为盈亏的临界点,从而调动医院积极性,在提供服务过程中,挖潜节支、提高诊断率、缩短住院天数。进而促使医疗诊疗行为的转变,迫使医院在竞争中谋求生存和发展。


  医保基金有限性矛盾日益突出,百姓的看病钱涉及社会和谐安定,政府要管控、医保要控费、患者要满意、员工要待遇,医院要效益,医院不可能改变必然要适应。


  2.医院绩效变革必然行


  医保支付制度改革给医院管理带来一场变革,通过不医保付费制度改革,迫使医院在医保定额支付压力下,主动降低成本,缩短平均住院天数,减少诱导性医疗费用支付,加强高值耗材等各项费用控制,在临床路径、信息建设、绩效考核等改革中真正发挥作用,使医、患、保实现三赢。


  医保支付制度改革成为必然趋势,医院必须与时俱进适应,实现传统收支结余、RBRVS项目提成绩效工资制度,向新兴的以《工作量效能积分制绩效管理》为主导的模式转变,加快使用现代计算机大数据网络技术,支持医保付费改革医院精细化数据统计、核算、考核、分配等,为领导决策提供更加便捷的参考依据,向精益化、精准化、精细化管理要效益。


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秦永方,男,64年生,高级会计师,高级国际财务管理师,上海交大安泰管理学院医院管理EMHA,从事医疗财务工作35年,出版著作8本,发表论文60余篇。研究方向:医院绩效管理、成本核算、内部控制、预算管理、从事培训与咨询。
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