有时候，医生好像是使用了规范，但还是快速思维的一种表现形式。

　　医疗过错中快速思维的表现形式（3）

　　------医疗过错的成因探析（7）

　　3、有时候，医生好像是使用了规范，但还是快速思维的一种表现形式。

　　医生有时好像是使用了诊疗规范，但并不全面，只是快速思维对记忆的知识的比对和提取，而不是推理，所以还是容易出错。

　　遇到一个肠梗阻的案例。是一个女孩，学生，15岁。患者在一天下午感到下腹部阵阵剧烈绞痛（持续性疼痛、阵发性加剧），左下腹疼痛明显。于是到医院检查，怀疑是肠梗阻，住院治疗。10月8日，在某县医院住院治疗。10月9日腹透后诊断为肠梗阻，遂进行输液、灌肠等保守治疗。期间一直未排便、未排气，未进食进水。10月14日患者家属认为治疗效果不好，转院到某省级医院住院治疗。省级医院医生检查后诊断为肠梗阻，遂又采取输液、灌肠等方法进行保守治疗，期间仍未排便排气。20日患者出现排便，21日出院，出院的路上患者就感到腹痛的厉害，又再次到第一次住院的医院治疗。 10月22日进行手术，发现肠坏死。之后患者去世。死亡原因：肠扭转造成肠坏死。经过鉴定，县级医院承担主要责任，省级医院承担轻微责任。

　　肠梗阻的病例，不论是县级医院还是省级医院，都是常见病，不应该算作是疑难复杂的病例。这个案件中，患者的症状体征提示的是绞窄性肠梗阻，但是在县级医院和省级医院都是诊断为肠梗阻，没有诊断为绞窄性肠梗阻。绞窄性肠梗阻因为影响肠管血运，容易引起肠坏死，所以需要尽快手术治疗。医院没有诊断为绞窄性肠梗阻，是没有及时进行手术治疗导致患者肠坏死、死亡的主要原因。

　　但是为什么两家医院都没有诊断出绞窄性肠梗阻呢？还是因为医生没有按照诊疗规范的要求去做。

　　在《外科学》的教课书中肠梗阻的诊断和治疗有明确的要求：“诊断：明辨下列问题：（1）是否肠梗阻；（2）是机械性还是动力性；（3）是单纯性还是绞窄性；（4）是高位还是低位梗阻；（5）是完全性还是不完全性；（6）是什么原因。其中（3）单纯性还是绞窄性（教科书的原文如下）：这点极为重要，因为绞窄性肠梗阻预后严重，并必须及早进行手术治疗。有下列表现者，应考虑绞窄性肠梗阻的可能:①腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。肠鸣音可不亢进。有时出现腰背部痛，呕吐出现早、剧烈而频繁。②病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。③有明显腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。④腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块(胀大的肠拌)。⑤呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。⑥经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。⑦腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠袢、不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影;或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。”

　　“手术治疗：各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤、先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人，适应手术治疗。”

　　根据患者的疼痛的特点“持续性钝痛，阵发性加剧的绞痛，病痛时难以忍受，辗转不安”以及辅助检查“X线：中腹部、下腹部可见多个高低不平的，大小不等的液气平面，并可见扩张的弓形肠袢；B超腹腔、盆腔积液，化验检查白细胞、中性粒细胞升高”，的症状体征，患者的病情符合绞窄性肠梗阻标准的①③⑦项，可以诊断为绞窄性肠梗阻，需要立即进行手术治疗。

　　但是不论是县级医院还是省级医院只是诊断为“肠梗阻”，并未按照肠梗阻诊疗规范中所要求的明确其余五个方面的问题：是机械性还是动力性；是单纯性还是绞窄性；是高位还是低位梗阻；是完全性还是不完全性；是什么原因。

　　要命的是，医生忘记了教科书对于明确绞窄性肠梗阻重要性的警示：绞窄性肠梗阻预后严重，并必须及早进行手术治疗。

　　在这个案例中，医生只是诊断了肠梗阻，并没有区分是单纯性还是绞窄性肠梗阻，医生快速思维激活的想法中只是肠梗阻和保守治疗，并没有绞窄性肠梗阻，手术治疗的相关内容。所以对于患者的诊断只是限于肠梗阻，治疗措施只是限于保守治疗。所以医生想不到患者有绞窄性肠梗阻的可能，医生也想不到保守治疗无效需要手术治疗。

　　虽然肠梗阻的诊疗规范明确绞窄性肠梗阻必须进行手术，保守治疗无效，也需要手术治疗。但是由于医生医生并没有按照肠梗阻的诊疗规范去诊断和治疗，医生并没有考虑到患者实际的病情是绞窄性肠梗阻，所以延误了手术的实时机，造成了患者肠坏死、死亡的严重后果。

　　在这个案例中，医生诊断为肠梗阻，对患者进行保守治疗，只是快速思维激活的想法，从记忆的规范内容或者是经验中进行比对和提取，而不是根据诊疗规范进行的推理，这还是快速思维的表现。

　　这个案例比较让人痛心的是，医生如果能够及时发现患者属于绞窄性肠梗阻，及时进行手术治疗，是有可能挽救患者生命的。甚至是在保守治疗无效的时候，及时进行手术治疗，也是有可能挽救患者生命的。

　　但是医生只是诊断为肠梗阻，只是进行保守治疗，最终是丧失了挽救患者的机会。快速思维让人出错，快速思维同时让人很难发现自己的错误，因为一开始，快速思维就得出了一个确切的结果，否定了其他的可能性，快速思维认为这个确定的结论是正确的，如果人们意识不到快速思维的弊端，人们很难认识到自己作出的决定是错误的。所以，我们看到的医疗过错是，医生一直坚持一种错误的治疗措施，即使可能在治疗的过程中发现治疗措施无效，他还是一条路走到黑，很难去变更治疗措施。因为一旦他意识到错误，及时变更治疗措施，之前的错就可能得到弥补，患者就可能不会出现不良后果，也就不会引发纠纷了。

　　我们应该意识到，诊疗规范，实际上是一种思维的方法，是引导医生透过现象寻找到疾病本质的一种方法，这是一种理性的思维。而我们的医生目前的思维是停留在对疾病感性认识的快速思维阶段，这种阶段的特点就是通过感觉、知觉表象认识事物的外部特征，还未到达理性阶段，对于诊疗规范的使用还只是断章取义的记忆、比对和提取，不是利用诊疗规范进行推理，所以往往看不到事物的本质。

　　我们看到，这个案例中，医生对于肠梗阻诊疗规范只是片面的使用，这体现的就是快速思维的第一反应，想起来的，可能就用上了，想不起来的，就被忽视了。而被忽视的绞窄性肠梗阻，恰恰是本案致命的关键，结果是造成了一个生命的逝去。所以，快速思维这种思维方式的危害是巨大的，因为它让医生偏离了正确的诊疗思维方式，将医生的诊断和治疗推到了一个危险境地。而更危险的是，医生对这种快速思维方式并不自知，还没有意识到它的危害性。

　　另外我们还需要看到，县级医院医生和省级医院虽然技术水平有所差异，但是在这个案件中，都只是诊断为肠梗阻，都是保守治疗，并没有遵守诊疗规范的规定进行诊断和治疗，县级医院医生和省级医生在这个案件中所体现出的诊疗思维思维模式是一样的，都是快速思维，也是犯的同样的错误。这说明，快速思维并不是只存在于县级医院，在省级医院中也是存在的。这说明了快速思维的普遍存在，其危害是巨大的。

　　节选自《医患关系的密码》第一篇第二章第四节