医改最后“一公里”，医院改革唱大戏；

　　联查耗材线索集，回扣比例知底细；

　　雷霆风暴齐发力，抓住药材“牛鼻子”；

　　考核利剑在倒逼，涉及领导“官帽子”；

　　高压风险不期至，医商不慎进局子；

　　降低药材要腾笼，有了空间提待遇；

　　社会办医高潮起，医生奇缺是现实；

　　如嫌医院待遇低，自己执业走穴去；

　　这几天一直关注“药占比”和“耗材比”考核问题，也写了几篇博文，由于做医院绩效管理咨询和软件实施辅导的关系，过不去的一个坎就是上级对医院考核非常严厉，医院内部绩效考核怎么发力，关键还要思考医生积极性调动的问题。2015年5月6日，国务院办公厅以国办发〔2015〕38号印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，明确提出，力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右；百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。把降低药占比和耗材比写到国办文件，这可不是一般的意义，大限时间已到，是考验院长的政治敏感度，不仅仅影响到医院的等级评审，财政拨款或罚款，还可能被约谈，直接影响到了院长帽子，如果涉及到药品耗材回扣，甚至要进局子

　　一、药占比降低很“神奇”

　　药占比=药品收入（扣除中药饮片）/医疗收入（扣除中药饮片）

　　计算药占比的药品收入=西药收入+中成药收入

　　计算药占比的医疗收入=挂号收入+诊察收入+医技检查收入+床位收入+手术收入+护理收入+治疗收入+其他收入

　　如何降低药占比，最方便有效的方法就是，变小分子变大分母值，分析一下各类方法，有哪些方法可取：

　　1、药品零差价

　　全面取消药品加成，实行药品零差价，大政策原因，不是医院原因不愿意的问题，药品价格降低，对降低药占比贡献有多少，测算一下：

　　通过测算可以看出，药品零差价可以促使药占比下降3.17%，政策性因素可以促使药占比降低。

　　2、降低药品采购价格

　　降低药品采购价格，对药占比会有多大影响，我们依然以上面为例，进行测算就知道了：

　　从上面可以看出，如果从源头采购价格降低，对降低药占比贡献，可以达到4.76%，采购价格越低药占比越低。但是药品集中招标采购管控，医院主动降低药品采购积极性不能充分发挥，都是政府统一招采的药品，医院二次议价降价下来，有可能被误解为单位受贿，还会影响到医生的社会补偿，医院主动性不高。

　　3、调整医疗服务价格

　　影响药占比的关键因素，就是医疗服务价格的高低，欧美药占比很低，与他们的医疗服务价格高有直接关系，我国由于历史原因，医疗服务价格比较低，药占比就需要有中国特色。用上例测算一下调整医疗服务价格对药占比的影响。

　　通过以上分析可以看出，药品价格调整对降低药占比的影响，作为地方政府通过调整医疗服务项目价格，可以有效降低药占比，这个医院做不了主。

　　4、增加检查收入

　　对于医院来说，影响药占比的关键因素，还是首先考虑做大分母，举例如下：

　　从表中可以看出，通过多开检查收入，对降低药占比也是有一定的贡献度，医生大部分被动采取，其实对医院整体降低药占比不是最佳选项，过多的检查，容易导致患者不满，引发医患关系不和谐，降低医院的竞争力。

　　5、增加医疗技术服务收入

　　以上例分析，增加医疗技术服务收入收入，会对药占比有什么影响，与增加检查收入一样，变动计算药占比比重，测算如下：

　　通过分析可以看出，通过多提供医疗技术服务项目，增加医疗技术服务收入占比，对降低药占比也有一定的影响。最关键的是，未来医疗技术服务项目是提升趋势，也代表了医院的医疗技术服务能力，提高医院的竞争力促进医院发展，具有重要的推动作用。

　　6、增加耗材收入

　　以上例继续分析，通过增加耗材收入，对于降低药占比会产生什么影响，测算如下：

　　通过测算可以看出，增加耗材收入，一样可以降低药占比，这就是药占比考核初期，为何药占比降下来，耗材比上去的原因，在医院内部也是因为考核药占比，没有扣除耗材，导致耗材使用多的科室，药占比较低的原因之一。

　　7、关停普通慢病门诊

　　降低药占比还有，关停普通门诊、便民门诊、慢病门诊，一些医院还保留老干部公费医疗门诊，因为这些患者大部分都是开药为主导，药占比极高，药占比考核，让这些门诊为难，过多的检查患者不满意，不开检查药占比降不下去。医改核心就是，大医院主动放弃，让这些患者回到基层医院去。

　　8、限制门诊处方药品用量

　　降低药占比，可以限制每张处方的药品数量或金额，控制开药的用药天数，双管齐下，相应提高诊察收入和检查收入比重。这种方法可以名正言顺，为了用药和医疗质量安全，但是容易给患者带来麻烦，本来可以多开几天的药，结果需要多到医院跑几趟，容易导致患者满意度下降。

　　9、处方外流

　　处方外流是医院的行业术语，也就是患者在医院看病，患者到院外药店拿药，在药品有差价收入的时候，医院对处方外流管控比较严格。现在药品零差价，医院没有了管控动力，甚至欢迎患者门诊看病，到药店取药，对降低医院药占比非常有好处，但是对药品质量和医疗安全还是有担心，因为不同药厂的药品治疗效果不同。同时也担心，药品放开二次议标，医院还可以获得一定的收益。

　　10、筛选患者

　　通过病人筛选，也是降低药占比的路径，大病、慢性病患者，往往是用药大户，直接影响到药占比的高低，医生可以筛选患者，结果出现推诿患者现象。

　　11、停用高价用药

　　降低药占比最有效的方式，是从源头入手，停用高价药，因为高价药金额较大，对药占比影响较大。这也是为何2017年版《国家药品目录》扩容，医院要限行的原因。还有停用辅助用药，都对药占比产生一定的影响。

　　12、控制用量大的药

　　还有对用量加大的药品关注，对于用药量较大的药品，采取更换替代疗法，选择价廉的共供应厂商，往往用量大的药品，里面有回扣猫腻。

　　二、“耗材比”降低有“奥秘”

　　卫生材料占比=卫生材料/医疗收入

　　百元医疗收入卫生材料消耗=卫生材料费/百元医疗收入

　　1、医院耗材分两类

　　医院的卫生材料有收费的和不收费的之分，收费的卫生材料是物价许可，允许医院收取患者的卫生材料，不收费的是科室领取不允许收取患者费用的卫生材料。所以考核医院使用两个指标，一个是卫生材料占，一个是百元卫生材料消耗。

　　2、降低卫生材料收入占比的“奥秘”

　　通过计算公式可以看出，降低计费耗材数量和金额是关键，由于卫生耗材涉及灰色收入群体利益关系，涉及到医疗质量和安全问题，还不同于药品，患者到药店就可以，因为卫生耗材大部分需要医疗过程中直接使用的。从降低药占比的思路，可以探秘降低卫生材料收入占比的途径。

　　（1）入口管控

　　入口是关键，从卫生材料使用申请审批、采购招标价格审核、厂商确定，能用国产质量保证的尽可能不用进口价格贵的。

　　（2）使用监控

　　对于计费卫生材料，科室领用以后要监控，要建立在用辅助账，领用了多少，使用了多少，结余了多少，结余的耗材可以集中退库。对于卫生材料收取的费用，有的医院通过医疗项目的“张冠李戴”，降低了卫生材料收入占比。

　　（3）患者自费

　　对于计费卫生财力，有的通过患者自费的方式处理，不通过医院入出库，患者自费购买，实现了卫生材料收入占比的降低。

　　3、百元医疗收入卫生材料消耗20元目标“揭秘”

　　百元医疗收入卫生耗材控制在20元以内，是个头大的难题，其实通过降低药占比的思路可以参考，特别是百元医疗收入卫生材料消耗，还不同于卫生材料收入占比，这里面有大量的不计费耗材，这也是医院管理的薄弱环节。要实现20元的目标，归纳一下方法和措施：

　　（1）集中退库

　　卫生材料管理中，从管理的角度来说勤领少领比较好，但是耗材管理不到位，库管总希望一次性多领取，在医院绩效咨询中，到科室小仓库查看，处于流转的科室二级库卫生耗材，超储备现象很严重，也容易导致实效、流失和浪费。借考核之力，重新盘点，采取集中退库的方式，冲减卫生材料费用支出。

　　（2）限购限行

　　从源头做起，对卫生材料重新梳理，对可用可不用的，对价格偏高的，采取限购限行措施，严格管控。

　　（3）二级库监控

　　对于耗材的使用，延伸二级库管理功能，通过信息化建设，采取领用存账目，减少失效、浪费和流失现象。

　　三、医院“借力”提高精细化管理能力

　　1.医院大变革时代真的到来

　　随着医改深入，医院赖以生存的以药养医、以耗材补医的局面必然面临调整，医院大变革时代真的到来。药品、耗材的利益链条逐步被压缩，医务人员的价值正向认可，对医院提出了极大的挑战。

　　理想的药占比考核=药品收入/（医疗收入+财政补助收入）

　　在医疗收费价格调整不能到位的前提下，最佳的方法是政府善尽投资责任，增加对医院的投入，放大药占比考核的分母值。

　　2、医院“借力”提高精细化管理能力

　　面对新医改新形势，医生的灰色利益空间进一步压缩，而且风险也越来越大，如何规避风险保护医务人员，医生的正向价值如何体现，积极性如何调动，成为摆在医院面前不可逾越的坎，加快绩效改革成为必然。

　　（1）保护医生核心资源

　　伴随着打击医疗腐败的高潮必然的到来，赚老百姓医保的保命钱，必然风险越来越高。医院管理者必须提高认识，保护医生核心资源，逐步提高正向收入空间，防范和降低违规收取回扣风险。

　　（2）内部考核要合理

　　药占比和耗材比考核，是一个宏观的管理指标，不是医院内部业务管理指标。医院内部考核，切忌大轰大嗡一刀切的粗放管理，需要精细化的分析，药占比考核在医院内部一定要扣除卫生材料，这样计算出来的药占比相对合理，关键还要核算考核医技检查收入占比、医疗技术服务收入占比、卫生材料占比，考核卫生材料占比时候，也要扣除药品收入。更加要关注各科用药目录、基本用药、甲类、乙类结构分析，用药靠前的药品可替代性分析，由于各科情况不同，疾病病种不同，用药多少不同，医院内部药占比考核，要分科室及病种情况，参照临床路径等，对处方进行点评，参考上年的实际情况，对科室用药的前几种进行源头管理。质量安全，同时患者相对满意，医保节省资金，实现多方的和谐共赢。

　　（3）加快绩效变革回归医疗自然

　　公立医院回归“公益本色”，让药品回归“治病本色”，医院必然要回归医疗本质属性，成为大势所趋。由于医院薪酬制度改革迟缓，医生群体用药受到限制，新技术带来的耗材考核影响创新，大病种用药较多，等等导致医生承担风险意愿下降的“逆向选择”。伴随着医生社会补偿机制空间被压缩，随着医生自由执业的全面开放，医生从不很关注绩效薪酬，开始对绩效薪酬关注度提高，对医院绩效管理提出了较大的挑战。如果药占比和耗材比考核过于严厉，正向价值补偿不到位，医生的积极性将会受到极大影响，防范医生的外转介绍病人、推诿病人、到药店取药等灰犀牛现象蔓延，必须要在绩效激励方面做文章。必须加快医院薪酬制度改革，打破与收入挂钩，按照量效和质效进行绩效工资核算，充分考虑业务量多少，劳动强度大小，医疗风险高低，充分体现多劳多得，优绩优酬，让医生价值合理体现，回归医疗自然。

　　（3）提高精细化管理能力

　　药占比、耗材比的考核，是医改大正方针，医院需要的是与时俱进的适应，不是消极抱怨被动，而是应该借医改大环境之力，提高精细化管理能力才是真谛。

　　院长，请您把“药占比”和“耗材比”数字，应该上升到政治的高度考虑，要会算数字，提高科学化管理能力，否则真地会影响到自己的“帽子”。