一、医院病案信息管理工作的现状

　　1、 病案信息资料采集不及时、不真实、质量差

　　目前，大多数医院的病案信息资料采集工作均由住院医师甚至是进修生、实习医师来完成，其医学基础知识和临床经验水平一般，现代医院均是利用计算机记录病案信息的，很多医务人员在书写病案过程中喜欢用简便方法，采取复制、粘贴，很容易出现各种各样的错误，如就诊部位左右不分、男性出现月经史，女性有前列腺炎等，从而导致病案信息资料收集不客观、不完整、质量差。

　　2 病案信息管理人员综合素质偏低

　　由于我国现代病案管理起步较晚，早期都是抽取一些有医学背景甚至没有任何医学基础的人员，以师带徒的形式培养病案管理人员，缺少系统化、规范化专业教育。虽然医院内部均有较为健全的工作制度，但是由于相关工作人员综合素质低，缺乏执行能力，同时其病案信息管理专业知识有限，工作能力低下，经常会出现病案收集及保管不当情况，甚至会有病案出现责任性丢失问题时有发生。

　　3 医院领导对病案信息管理工作缺乏重视

　　目前，多数医院领导均是由临床一线提拔上来的，长期不真实、质量差 目中喜欢用简便方法，采取复制、粘贴，很容易出现各种各样的错误，如就诊部位左右不分、男性出现月经史，女性有前列腺炎等，从而导致病案信息资料收集不客观、不完整、质量差。

　　4 部分医务人员依法执业观念淡薄

　　在日常医疗工作中，医疗纠纷是不可避免的，特别是侵权责任法实施以来，鉴于医疗损害诉讼中的举证责任，病案资料成为最有说服力的法律依据。而部分医务人员法律意识不强，缺少相关法律知识，不重视病案资料采集，不认真执行病案书写要求，不在规定时间内完成相应医疗文件书写，如抢救记录未在抢救结束后 6 h 内完成，导致病案记录出现不及时、不完整、不准确等问题。若医患双方发生了医疗争议，医方不能提供规范的病案资料作为合法诉讼证据，可造成举证不利，无法完成医疗损害过错鉴定，依据侵权责任法相关条款，极有可能会推定医方有过错， 使医护人员和医院处于被动地位， 承担败诉风险。

　　二、病案信息管理在医院管理中的作用

　　1 有助于提高医疗技术和科研水平

　　病案资料是当代医疗及医学研究中最为重要的文书之一，一套完整且真实的病案资料能够为临床一线医务工作者提供患者最为准确和有效的医疗信息，可以使医疗团队中的每一位成员共享病案信息，从不同角度、不同层次分析病情，从而使医疗质量得到提升，对临床治疗工作具有极大的帮助作用和重要意义。将以往疾病发生及发展演变过程进行分析，对治疗药物和方案进行总结，对医学水平的提高及药物的研发和使用创新方面均有促进作用，可不断提升我国的医疗科研水平。

　　2 有利于解决医疗争议 所谓的医疗争议

　　一般是因为医院或相关医务人员在为患者提供医疗服务过程中，医患双方对诊疗的结果或诊疗过程的事实认识不一所致，此时便需要专业的第三方介入分析处理，在进行此类医疗争议案件的审理解决过程中，需要查询分析患者就诊过程中形成的病案资料，而能够构成法律效应的也只有病案中所记载的内容，同时法院也只认可病案内容作为诊疗方面的法律依据。因此，病案资料是医疗争议中最为原始、最为重要的书证，为了体现司法公正，充分保护医患双方合法权益，司法人员在对医疗争议进行调查时往往是通过病案中存在的真实事迹作为证据，结合诊疗规范要求和医学高风险性进行分析鉴定，最终合法合情合理地解决医疗争议。

　　3 作为医疗付款的凭据 诊疗过程中形成的病案

　　资料具有医疗付款凭证作用。近年来，随着我国医疗保险制度不断完善，因此社会医疗保险、商业人身保险、医疗保险主管部门以及司法裁决部门对病案信息资料需求逐步增加[5]。 患者在诊疗过程中形成的病案资料将直接影响着医疗保险机构对医疗费用的支付和理赔，当遇到因是否需要理赔医疗费用而发生付款争议时，司法裁决部门也只能把病案信息资料作为判断案件事实的可靠医学凭证，故当遇到因病案书写缺陷引起的医疗保险机构拒绝支付费用时，则会直接影响医患双方利益。

　　4使病案信息实现资源共享 病案信息的最大价

　　病案信息的最大价值就是将其全面而且深入地运用于医院各种管理资源中，但是在我国医院的传统病案管理工作中，医院只负责对病案资料的保存和供内部医务人员使用，存在着非常严重的“重藏轻用”现象[6]。新时期医院管理随着计算机、网络化的应用实现了病案信息资源共享，通过查询、调阅等功能的设置实现了对病案资料的访问、智能检索、浏览及查询，还能通过远程控制实现对信息的传输。通过计算机技术利用网络建立慢性疾病患者的终身疾病档案，使诊疗随访信息不仅在医院内实现共享，也能将信息共享于需要了解该患者病情的其他医疗机构，改变了传统的病案信息提供方式，将病案信息为实现区域及远程的医疗服务提供便利且有效的保障，极大限度地体现了病案信息的价值。

　　三、提高病案管理工作的对策

　　1 提高认识，保证病案信息来源的真实性和完整性

　　当患者进入诊疗机构完成挂号手续后，医院便和患方形成了医疗服务关系，无论对于门急诊还是住院患者的病案信息采集，相关医务人员应本着负责的态度，结合自身专业医学知识和丰富的临床经验，认真询问患者病情并做好记录，确保患者所有病案情况均全面客观、真实记录在案。病案信息科（病案室）和临床各科室之间要做好充分的协调沟通工作，严把质量关。在收集整理病案过程中，病案信息工作人员除了要在规定时限内及时归档，还应仔细审核整份病历是否有缺项、漏写、错写、笔误等等问题，若发现有缺陷病案，按规定发出整改通知，要求相关科室医务人员及时到病案室按照病案书写规范加以整改。

　　2加大对信息系统的开发应用

　　加大对信息系统的开发应用 医疗卫生事业是一项重要的民生事业，随着我国经济实力不断提高，国家对医疗卫生行业的重视程度也在加大，各地医院建设规模在不断扩大，如果还沿用传统的病案管理方法不仅不能实现信息资源的有效利用，更不能满足综合医院医疗、教学、科研三位为一体的新格局下对病案信息资料的需求。因此，新形势下的医院管理必须对传统的病案管理工作模式做出创新和改革，与时俱进，结合新时期医院管理模式建立起一套完善的现

　　代化医院病案管理系统。信息化系统是病案管理中重要的核心部分，加强系统先进性、科学化的设计开发是医院病案管理实现信息化的重中之重，更是改变烦琐手工录入病案信息、提高工作效率的重要渠道。

　　3 病案信息管理团队专业化

　　对病案信息管理人员的专业化要求是顺应我国医疗卫生事业发展的大势所趋，并且随着国家法律体系完善，人们法律知识和意识不断增强，一个高素质、高能力的病案管理团队必须要建立起来。除了对目前在职的病案管理人员要进行继续教育外，同时也要加强对病案管理专业的高等教育，要涵盖医学、管理学、计算机水平教育，为我国病案管理事业输送大量业务素质优良的新生力量，促进我国病案管理质量水平提升。病案信息是医院管理工作中不可缺少的重要信息资料，随着计算机网络信息技术快速发展，医疗机构需逐步建立并完善信息化病案管理资源库，使病案信息更加规范。在互联网+式也要尽快利用信息管理方式，便于查看分析和总结以往病案资料，丰富自身经验，不断完善病案管理制度；引进病案信息管理专业人才，同时对在职的病案管理人员进行系统性培训和规范化考核，以提高病案管理工作人员的综合素质和业务能力，从

　　而改善病案信息管理质量。

　　本文节选于：《新形势下医院病案信息管理的困境及解决措施》

　　作者：刘洪伟 张 俭 肖新李 颜日阳 廖红霞