公立医院改革进入了关键时刻，医生的薪酬制度改革更加引人注目，因为医生积极性的调动，是医改绕不过去的坎。这段时间一致在思考这个问题，中国医院绩效管理需求异军突起，新时代新医改政治压力倒逼，医保支付制度改革加力，医院绩效管理“迭代升级”，到底什么方法才能适应中国国情。昨晚与业界同道沟通交流，分析各种绩效管理方法，探讨中国医生薪酬制度改革路在何方？为中国医院绩效改革“明路”。

　　1、美国医生薪酬制度分析

　　在美国，美国存在个体执业、团体执业、雇佣执业等多种医生执业模式，医生独立于医院之外，一般会加入医生集团。医生在诊疗过程中记录所有有关服务内容与信息的编号，服务结束后将所有提供的项目填写表格报送保险公司。保险公司根据医生填写的信息确定患者自付、医生劳务、设备设施使用等各部分金额，最终产生患者自付账单并支付医生集团、医疗机构相应金额，再由医生集团进行劳务分配。医生集团与医院的关系分为无壁垒医生集团、医生医院组织、管理服务组织、一体化薪酬模式、股权模式、基金会模式等。

　　全科医生基本上为自由执业，在各自的诊所或联合诊所提供服务，主要按服务项目收费或按人头收费，这些收费也是医生酬劳的来源；在公立医院，一类是为受雇于政府的全日制医生由医院支付全部薪酬的医生，另一类为访问医生，在治疗公立病人时由医院支付报酬，而在治疗私立病人时，则由病人直接支付报酬给医生。

　　美国医院基本靠护理和设施赚钱，医院的排名也主要与医院护理的质量和安全性密切相关，护士和其他工作人员却是和医院签了聘用合同的。

　　美国卫生人员薪酬等级影响要素确定为10个,这10个要素分别为:知识、工作中受到的监督、工作的指导方针、工作任务的复杂性、工作任务的范围及其影响、工作中的人际接触、工作接触的目的、体力要求、工作化境、监督职责。美国医院和医生集团的薪酬制度，一般是 “80%基本工资+20%绩效工资”模式，绩效工资主要基于医疗质量和患者满意度，逐渐转变为更注重实现绩效指标，而非根据接诊量多少来决定薪酬。

　　RBRVS类似于我国的医疗项目服务价格，是以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，主要由医师的工作投入时间及难度（52%）、专科开业成本（42%）、执业风险（4%）三个部分构成。目前美国按照医生提供的服务项目支用来合理支付医师服务费的考评体系，其综合考评结果体现为RVUS（相对价值单位）,参考RBRVS体系中的RVUS值作为医师执行项目的点数。既可以直接支付给医师个人，个人一般会拿出15%收入投医疗责任保险，还要承担执业地点各项费用。也可以支付给医生集团税号，还可以支付医院。

　　2、我国医生薪酬制度分析

　　而我国医生则不同，公立医院属于事业单位，执行的是事业单位工资制度，工资总额发放受到政府控制，基本工资差异不大，绩效工资大部分按照收支结余提成，或按照工作量及项目多少提成，因各家医院绩效方案而不同。

　　目前医生主要受聘于医院，医生集团发展缓慢，主要原因是医保支付不对医师个人，主要是面向医院，这是限制医生自由执业及医生集团发展的根本瓶颈。由于我国医生自由执业市场没有有效形成，医保支付也不支持支付医师费，在医院内部分配中医生的价值不能充分体现。医院工资总额就这么大的盘，医生拿的多了，其他岗位就需要拿的少，很难摆平。

　　目前传统的医院绩效核算方式，主要体现刺激“多收多得、多做项目多得”，刺激粗放式规模发展绩效管理模式，与医保按照医疗项目后付费相适应的，在全民医保建立初期，对于医院增收起到了重要的推动作用，医院也得到了较快的发展。随着医保支付制度按照病种及DRG付费改革，新时代新形势倒逼医院发展从“规模发展时代”向“成本管控时代”转型，目前医院的绩效管理模式不可持续，倒逼医院绩效管理迭代升级。

　　3、我国医生薪酬制度革之路

　　中美医生薪酬制度差异，美国医生依然是大部分取决于固定薪酬，绩效只占很小部分，灰色收入更少。而我国医生薪酬，主要依赖三个方面，基本工资、绩效工资和灰色补偿收入，这之间的比例关系很奥秘，中国医生如果仅仅单靠名义的基本工资、绩效工资，很难充分调动积极性，因为与他们高强度、高风险、高压力的工作付出不匹配。

　　今年人社部、财政部、国家卫计委、国家中医药管理局印发《关于扩大公立医院绩效制度改革试点的通知》明确提出：公立医院在核定的绩效总量内进行自主分配。医院制定绩效分配办法要充分发扬民主，广泛征求职工意见，充分体现医、护、技、药、管等不同岗位差异，兼顾不同学科之间的平衡，向关键和紧缺岗位、高风险和高强度岗位、高层次人才、业务骨干和作出突出成绩的医务人员倾斜，向人民群众急需且专业人才短缺的专业倾斜，体现知识、技术、劳务、管理等要素的价值，避免大锅饭。适当提高低年资医生绩效水平，统筹考虑编制内外人员绩效待遇，推动公立医院编制内外人员同岗同薪同待遇。

　　充分说明了医院薪酬制度改革难，医院薪酬制度改革由于涉及到个人切身利益，牵一发而动全身。李克强总理曾说过“触动利益问题比触及灵魂还难”。医院薪酬制度改革员工关注度高、敏感性强，稍微不慎就会引发“地震”，严重影响到员工积极性调动，涉及到医院的稳定大局。

　　医生薪酬制度改革路在何方？

　　一是：建立国家医保医师制度，医保支付改革单独支付医师费，配套建立医疗服务行为监控制度。没有医保支付医师费制度的改革，医生自由执业和医生集团春天漫漫。

　　二是：发布医生薪酬行业指导标准，社会平均水平的4-5倍，法律约束灰色收入。

　　三是：出台医院内部分配指导意见，明文规定医生薪酬内部分配比例关系，可以达到医院内部平均薪酬的3倍。建立按照工作量和医疗服务质量绩效考核新体系，实行积分管理。