我们再来一起看一看产科的风险控制究竟应该怎么去做。

　　我给大家举几个例子，

　　一定要学会找这个产科管理的风险点,那下面几个风险点是我自己总结的。

　　总结成一个英文单词DONER(DR,OR,NR,ER)，也就是说在妇产科医院。

　　你要管好这几个风险点。你其它部分的风险，那就控制住了，为什么呢，因为商业上有个二八法则，也就是说。百分之八十的利润来自于百分之二十的优质客户。风险也是如此，就是整个医院里面或科室里面百分之八十的风险，是来自于百分之二十的部位。

　　那对于妇产科，特别生孩子的这个地方呢，我们最重要的风险点呢，其实就主要集中在四个地方。DR:产房；OR：手术室;NR:是新生儿科;ER:急诊室。所以大家在管理妇产科医院过程当中，特别是管理产科过程当中，你要重点关注哪里呢？产房，手术室，新生儿科，急诊室。这四个地方管住了，整个院里面百分之八十的风险就可以控制住了。

　　那举几个例子看一下产房的管理。我前面讲过我们春田医管，在做一个产房管理的一个管理项目输出，我们这个项目都会包括告诉你，你产房需要配哪些硬件，你需要人员怎么配，配多少产科医生，新生儿科医生，麻醉科医生和助产士，你怎么来排班，你说如果是排12小时班的话应该需要多少个助产士，排三班倒的话，应该需要多少助产士。分娩量多少的时候，应该需要多少产科医生，多少助产士。产房需要哪些管理制度，如何建立质控体系，如何做文化建设等等。这是一个相当庞大的一个体系，但如果你没有这么一个体系的话，产房可能就是一个险象丛生的地方。

　　我们再看一下人员的配备，人员配备包括助产士产科医生，这是必须的。但是很多的医院，我知道他们没有24小时的麻醉科医生。没有24小时的新生儿科医生，所以我前面说过了，产房哪怕一天只生一个，必须有人在医院里面值班，除了产科医生和助产士之外，必须有麻醉科医生在医院里面值班，随时就可以叫到他，因为一旦发生子宫破裂要马上开剖宫产的话。如果麻醉让他从家里来的话就是天大的笑话。如果晚上有人生孩子，晚上没有新生儿科医生值班，一旦发生了新生儿窒息你怎么办？你怎么去处理？谁来做窒息复苏？当然在前期的时候可能人力成本比较高，这个时候，你无法招到这么多的新生儿科医生。

　　那也不要紧，那除了新生儿科医生之外的话，你如果没有他二十四小时可以值班或者在场的话。那你必须把产科医生和助产士培养好，让他们能够做新生儿的第一口的呼吸的抢救，做这个窒息复苏。但是这个还不够啊，一旦你复苏不成功，一旦牵扯后面窒息复苏之后的用药，如果没有新生儿科医生的话，产科医生和助产士是很难非常好的做得到。

　　除非你对产科医生的培养是非常到位。就像我，我以前在红房子医院去做住院医生和值班培训的时候。我自己是妇产科医生，但我在新生儿科轮转了十一个月，到最后我在红房子医院值班的时候，我有段时间，我值得是新生儿科的班，就产科出了事情，我是代表新生儿科去抢救新生儿，去做窒息复苏之外去抢救新生儿的。但如果你做不到像对我这样培养的方法。你还是要有新生儿科医生，最好要把产科医生和助产士培养到至少能够做窒息复苏。

　　那在碰到产科大抢救的时候，

　　我们究竟人员怎么来分配？我们的工作究竟怎么办？

　　对于产科大抢救的话，国内和国外的同行有不同的说法，那我自己根据这么多的经验的话，我总结了一个说法，就ABCD--fun。什么意思呢，就是说再发生产科病人大抢救的时候。我们的麻醉科医生，或者是我们的ICU医生要负责什么呢，要负责：A就是呼吸气道，B是呼吸，c是循环，D 用药,E是评估。谁抢救大人的这些无论是呼吸还是气道管理还是用药还是循环的维持,还是生命体征的评估应该是麻醉科医生或者是ICU医生来负责的。

　　你不能麻醉科医生啥都不管，所有的事情让产科医生来弄，因为产科医生在台上非常急呀，他负责的应该是什么呢，叫FU,(   )，也就是说产科医生负责的就是把孩子从子宫勉抢出来，第二要把子宫缝好,要不让她大出血，保住子宫，所有产科医生最重要的是做这两件事情你不让不要让他一面抢救孩子一面缝子宫，一面还要关心呼吸怎么办，循环怎么办，用药怎么办，生命体征怎么去评估所，以这个分工一定要明确，一定要明确的告诉他们这必须是麻醉科医生负责的。

　　这个N是什么啊，就是新生儿,新生儿是谁负责的？

　　当然是新生儿科医生负责了，所以一旦发生产科大抢救的时候必须这三人都在场。麻醉科医生是负责大人所有的生命体征的维持。产科医生负责把孩子从子宫里面抢救出来，然后把子宫负责好，然后新生儿科医生负责新生儿。

　　关于管理制度和质控体系，我前面讲过了SPO架构，也就是要有质控的组织架构，也有加强过程管理，对周末指标的管理。要开例会，没事儿要开会，有事更要开会，包括有一些质控体系，就是像我一妇婴的时候，我们叫产科一贯制管理，也是主诊医生组，也就是说。他们说有的病人从门诊到产房到手术室到后面都是同一组医生来负责。这个因为比较复杂，以后有机会的话再给大家介绍我们怎么来做产科一贯制管理的。这效率其实常高的，有机会再给大家来啊，来介绍沟通。

　　还有一个就是管理制度和质控体系里面呢，有一个非常重要的事情都是不良事件上报制度。其实国外关于安全制度的问题有个说法，就是说是人都会犯错，但是你要掩盖这个错误，是不可原谅的。不从错误中去学习，是不可理喻的，也是不可原谅的。所以我们发生了不良实现一定要上报，一定不要隐瞒。不然的话，下次还是会发生，悲剧依然会重复。

　　那每一个科室都要有指控小组，质控小组干嘛？质控小组要做很多很多的事情，跟质控的事情，就是要经常开会，经常讨论要把跟质量安全，所有的事情拿出来讨论，拿出来改进，拿出来执行。

　　我们很多人都觉得说做这个临床管理，告诉医生怎么去做呢，说你只要按照临床指南去做就可以了，其实单单靠临床指南是不够的。为什么呢？因为临床指南为我们国家的很多的产科临床指南，是我牵头制定的。我们制定的时候给出的临床指南，都是原则性的建议，但没有告诉你怎么去做，所以在产科的日常管理过程当中，除了告诉医生要按照指南去做之外，还要教他们怎么去做，所以诊疗流程、抢救流程就显得非常非常重要，整个临床指南是一致的，但是每家医院的抢救流程、诊疗流程，可能就会不一样了，这都需要自己去认真的去开发去学习去落实和执行。

　　前面我提到过模拟实训，这其实非常非常重要，就是说只要你开一天产科生一个孩子，你都得做好最坏的打算，这种最坏的打算，包括什么呢？脐带脱垂、产后出血、肩难产、羊水栓塞、子痫抽搐、心脏骤停、子宫破裂的五分钟剖宫产、新生儿窒息复苏等等。无论你的病人都是什么正常的病人，你再 正常的自然分娩的病也会发生脐带脱垂，也会出血啊，也会发生肩难产啊，会发现羊水栓塞啊，也可能会发生心脏骤停啊，也会发生子宫破裂，新生儿窒息等等这些都要准备好。这些东西单单靠听课，学习是没有用的，必须在模拟机器人上模拟真实环境的前提之下，让我们的所有的医生护士都能够非常好的配合，把病人抢救回来。这才有意义。

　　所以我在第一妇婴保健院的时候，我做了个非常大的一个项目就是花了两千多万，三千多平方米，建立一个全世界最大最好的妇产科的模拟实训中心，有机会大家可以到我们一妇婴东院十二楼模拟实训中心来看一下你们就会知道，我就模拟实训中心有多大，我们的所有的医生和护士都要为这些产科的危重的情况做好准备做好模拟。

　　单就指控还有很多很多的事情可以做，包括要定期做质控简报，告诉大家哪些事情做的好哪些事情做的不好，我们怎么来做进一步的改善。让每人都知道我们的质量的控制的情况如何在往前推进。当然很多的事情是要靠项目驱动的，比方讲以问题为导向的管理指南的集合。例子死胎管理，这个发生死胎之后，你门诊发现了怎么办，然后让胎儿学的医生来看。超声来确认，然后要对他进行心理危机的干预，然后到了产房分娩的时候应该怎么去办？孩子生出来应该怎么去建议他做失血，生后应该到胎儿学那边去看，然后多久可以来复查，然后什么时候可以再次怀孕。

　　对于死胎在我们在第一妇婴保健院，我们专门做了7个相应的管理的规范和流程。就是为了这一个死胎。那除了死胎之外，比方讲RH阴性血的孕妇的管理，降低剖宫产的这个将降低剖宫产的项目等等。我们都会根据每一个项目，来制定至少在五到八个规范性的管理文件，临床指南，抢救流程等等，这一切，甚至于知情同意书怎么去写。所以这个以问题为导向的管理，要建立不仅是一个管理文件，要建立整个的文件体系。

　　当我们又要对很多的产科的相应的安全和质量的指标进行监控，那我这儿跟大家只是做了一个简单的罗列，让大家看看我们有多少的指标需要去监控，这是其中一个部分啊，包括产房危急重症抢救的流程，要去看阴道器械助产的这个技术是不是非常好的落实，中转剖宫产率是多少，会阴侧切率啊，分娩镇痛率，VBAC率，5分钟剖宫产的抢救的成功等等。我们有很多的产科的核心指标。小区前测，需要去不断的改善。

　　但除了技术之外文化也非常重要，所以怎么来做团队建设，怎么来进行医患的沟通，怎么来进行医生之间非常好的抢救沟通。这也非常非常重要啊，你如何在整个团队当中能够选出一个领跑的冠军。能够给他实用性的工具，让他能够成功的领导，这些患者安全持续改进的项目，让他把这个成功的经验分享给大家，来从文化上来改变我们整个团队的安全和质量的意识。一切以患者为中心，安全至上，质量第一等等这些很多的文化都需要。不断的反复地给大家讲。不断的事实和重复。这样子才能够形成一个非常好的患者安全质量持续改进的文化。

　　（完）