当人能以一种简单的方法能获得利益的时候，很难要求自己精益求精。因为每一个人都希望以最少的时间和精力达到目的。这个方法未必是对的，但是能达到目的，能更快更有效地达到目的，就可能成为主流。道德的垮塌，监管的缺失，我们无处退守。营利以非营利之名暗度陈仓，医疗本身不是目的，而是牟利的手段，医疗安全，将何处安放？

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　　看到一则新闻。卫生行政部门公示的审核批准的医院，不论投资主体如何，一律是非营利性医院。感到很困惑，作为私营医院，也是非营利性，好像很难理解，这和资本的本性和商人的本性似乎相悖。

　　因为，非营利性医院和营利性医疗机构的本质区别在于：营利性医院的投资者是可以获得投资收益的，但是非营利性医院的投资者不能获得投资收益。

　　营利性医疗机构的目标是追求利润最大化;非营利性医疗机构目标是为特定社会目标，不以赚钱为目的。营利性医疗机构的收支结余是用于投资者回报。营利性医疗机构盈利后，投资者对税后利润可以分红，非营利性医疗机构不以赚钱为目的，但为了扩大医疗规模，也可适当盈利，但这种盈利只能用于自身发展，不能分红。

　　非营利性医疗机构的收支、结余不能用于投资者回报，也不能为其职工变相分配，所有利润和盈余只能投入到机构的再发展中，用于购买设备，引进技术，开展新的服务项目或向公民提供低成本的医疗卫生服务。

　　营利性医疗机构经营不善而终止服务，投资者个人可以自行处置其剩余财产;而非营利性医疗机构终止服务后，其剩余财产只能由社会管理部门或其他非营利性医疗机构处置。

　　在很多年之前，曾和一家私营医院有过比较深入的接触。这家医院也是非营利性的。我没有问过投资者怎样获取回报，但是，我知道这里面存在“变通”的问题，如何变通，不得而知。

　　所以从那个时间开始，我就觉得非营利性似乎只是一个“盖头”，它的下面可能是一个娇美的新娘，也可能是一个不那么美，或者是丑陋的新娘，甚至是伪娘。

　　我们不否认，肯定会有一些私营非营利性医院是抱着“救死扶伤、治病救人的崇高的理想”，也可能是真的为了卫生事业的发展做出无私的奉献。但是我认为，至少有一部分私营非营利性医院不是这样的目的。

　　而投资者的营利目的和“救死扶伤、治病救人的崇高的理想”之间也未必存在冲突。

　　医院提供好的医疗服务，投资者可以获取利润，这是无可厚非的，私营医院完全可以申请营利性。但是在非营利性医院是不允许投资者获取利润的情况下，为什么私营医院喜欢申请非营利性医院呢？因为非营利性医院可以免税、可以使用医保结算。

　　非营利性医疗机构的政策是：(1)按照国家规定取得的医疗收入免征各种税收(2)非营利性医疗机构将取得的医疗服务收入，直接用于改善医疗条件的部分，经税务部门批准，可抵扣其应纳税所得额，就其余额征收企业所得税;(3)对非营利性医疗机构自用的房产、土地、车船免征房产税、城镇土地使用税、车船使用税。

　　但是就现实而言，民办非营利医院的虚假非营利问题已经成为一个公开的秘密。而在申请非营利性医院之初，这种名不副实的盖头之下就“藏着”一颗最大限度营利的心。

　　因为它试图通过违规方式，将该缴纳的税款据为己有。不论是一个单位还是一个人，如果连基本的诚信都没有的时候，面对利益的诱惑，就可能无所不用其极，一切规则都成了虚设，为了利益可能不择手段。这种名不副实的医院，还不如直接申请为营利性医疗机构的医院可信，因为诚实、因为光明磊落，因为遵守规则，按照规定缴纳税款。

　　很多专家和学者已经注意到民办非营利医院虚假非营利性问题，并对此提出了外部监管的建议和方法。但是就目前而言，对非营利性医疗机构的监管，无论是从法律法规还是从实际实施方面，都存在一定的问题。

　　在美国，法律要求公益性组织的财务状况向社会公开，税务局审查非营利机构的经营活动，是为了慈善还是为了市场目的，为了市场目的就全部纳税。美国每个州都用管理非营利性机构的组织。美国还设有州检察长，其责任是调查和审计慈善机构，发现其领导人获信托人的错误管理、转移资金甚至是欺诈行为。

　　当有严格的监管机制存在的时候，非营利性机构可以保证它的非营利性和公益性。但是当监管机制缺失、监管缺位的时候，非营利性可能只是一个掩耳盗铃的盖头，甚至是司马昭之心，路人皆知的公开的秘密。

　　所以当现实的政策和现状无法保证对非营利医院进行监管，无法保证其非营利性的时候，准许此类医院的申请将会造成危害。

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　　当非营利性医院名不副实，这种非营利性医院在竞争中处于优势地位，因为有免税的政策，因为有社保报销的政策，因为有“非营利”所代表的公益的概念。这对于其他的明确标注营利性的医院是不公平的。一些守法经营的营利性医疗机构就会被驱逐出意料市场。这就是“劣币驱逐良币”的悖论。

　　非营利性成了攫取利益的一种手段，非营利性成了一个宣传的噱头。当百姓不明就里，就容易上当受骗，这个时候“非营利性”就成了欺诈或者是欺骗的帮凶。

　　当然，每一个审批的非营利性的医院，肯定是符合规定的，不然的话，行政机关不会准许。但是，这种明修栈道、暗度陈仓的司马昭之心，行政机关未必不知。所以，审批的程序合法，未必就是对的。当现实的法律、法规以及监管机制无法起到监督作用，无法对非营利医院的非营利性进行监督和监管的时候，批准这种机构无疑是一种纵容。

　　非营利机构的免税政策、医保报销的政策，带来市场竞争的不平等。非营利性医院的盖头可能会给患者带来错误认识，影响患者对医院的选择。而如果一家医院在营利性和非营利上不去实事求是，很难让人相信它的经营、诊断和治疗中是实事求是的。

　　并不少见，患者被一些的医疗机构所蒙骗，做了不该做的手术，吃了不该吃的药。医疗的专业性，患者很难判断医疗机构所采用的治疗的方法，诊断措施是不是正确和真实。当患者依赖于医生，甚至是听从医生的时候，医生说的，患者就认为是对的，即使这个医生说的是假的，患者也很难分辩。所以，医疗机构的监管是一个很重要的方面，而一个医务人员和医疗机构的诚信，更为重要。但是当一个医疗机构在营利性和非营利性上做文章，当它的目的是为了营利可以采取这种“名不副实”的手段，很难相信它会真实、诚实的对待患者。

　　中国，其实并不缺少医疗机构。每一个城市中最多的可能就是医院。一个小城市有5个三甲医院，还有不少的二甲医院，还有乡镇医院，现在还有正在建设的三甲医院的分院和正在筹建的三甲医院的分院，现在还有不断的审批了的和还在审批的医院。

　　而当患者的人数固定的时候，医院的增加所导致的是就医成本的增加，所导致的可能就是医院之间的无序的竞争。而这种竞争的后果，未必是良性的。一些正规经营的营利性医疗机构或者是非营利新医疗机构会在竞争中处于劣势。甚至被驱逐离场。这就是“劣币驱逐良币”的悖论。

　　劣币驱逐良币(Bad money drives out good)是指当一个国家同时流通两种实际价值不同而法定比价不变的货币时，实际价值高的货币（良币）必然要被熔化、收藏或输出而退出流通领域，而实际价值低的货币（劣币）反而充斥市场。

　　当事人的信息不对称是“劣币驱逐良币”现象存在的基础。因为如果交易双方对货币的成色或者真伪都十分了解，劣币持有者就很难将手中的劣币用出去，或者，即使能够用出去也只能按照劣币的“实际”而非“法定”价值与对方进行交易。

　　患者很难从实体上判断医疗机构的好与不好，可能仅仅是从外观的现象，比如，非营利性和营利性，主观的感觉、服务态度，甚至是费用的高低上去做区别。这是“列币驱逐良币悖论”的适用基础。

　　由此导致的后果是，患者可能因为医疗机构的虚假宣传，不当的诱导，甚至是仅仅是非营利的性质，而选择一些并不好的医疗机构。这些医疗机构可能通过违规的手段、甚至是以次充好的技术、服务获取大量的利益。而一些好的医疗机构，真正的为患者考虑和着想的医院可能会付出大量的成本，在比较之下一些真正好的医疗机构可能就会在竞争中处于劣势。甚至一些质优价廉，真正为患者考虑的医疗机构就会被驱逐出医疗市场。这是我们不愿意看到的。

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　　“劣币驱逐良币”的悖论，医疗机构的营利性和非营利性对医疗质量也有影响。我们可以想象一下，当然也只能是想象，目前没有证据支持。当社会资本进入医疗行业，资本的逐利性可能会改变医院的服务模式甚至是态度。

　　就美国而言，我不知道它的医疗水平与中国比较哪一个好或者是哪一个不好。但是美国以社会资本为主流的医疗机构的现状，不容乐观。

　　根据2016年的新闻报道，在美国，一年死于医疗过错（事故）的患者是25万人，仅次于癌症和心脏病，位于死亡原因的第三位。而该新闻同时指出，因医疗过错受到严重伤害的人数是死亡人数（25万人）的40倍（也就是1000万人）。

　　在美国、医疗过错造成的死亡人数和伤害的人数并不在少数。这说明社会资本占主流的医疗机构，医疗质量并不令人满意，当然这未必能够说明“劣币驱逐良币的规则”。

　　作为同为美国医疗机构的非营利医疗机构梅奥诊所，是被世界所推崇的诊疗模式，就其医疗水平和诊疗模式，应当是比较其他的医疗机构要好，或者说是一个“以患者为中心”的典范。但是，它的这种模式并未得到推广，是它的方法深奥难懂，还是因为目的的不同，以营利为目的还是以挣钱为目的？

　　我们猜测一下，当一家医疗机构采用一种方法能够获取足够利益的时候，它是否会考虑技术精进？它是否会考虑像梅奥诊所一样不计成本，只为了患者得到更好的诊断和治疗？

　　当一家医疗机构专注于营利的目的，医疗只是挣钱的一个手段。而医疗服务品质和标准的难于界定，患者无法对医疗机构的能力和水平作出一个正确的评价。

　　一个医疗机构可以通过营销策略和手段获得一个良好的社会影响和地位，并且可以获得巨大的营利。这些医院的技术水平未必是最好的。而当它可以通过医疗之外的手段获取利益，专注与医疗本身的精进可能就会受到影响。

　　梅奥诊所可以有它的坚持，因为在行业内足够出名。但是作为其他医院来讲，采用梅奥诊所的诊疗模式，能不能得到认同，能不能生存下去，都是一个问题。

　　一个守规则，严格要求自己的医院，在竞争力上和一个敢于吹嘘甚至虚假宣传的医院，哪一个更大？

　　当一个医院以低成本、低水平攫取大量的利益，那些坚持自我、尽职尽责的医院可能就会被淘汰，或者是跟随这股潮流。

　　“劣币驱逐良币”本质上是假货充斥市场。现在的医疗市场，实际上就是进入了这样的一个怪圈。

　　而这个问题的解决，不仅仅是依靠道德，还得依靠监管、监督和处罚。很多的产品和服务，仅消费者来讲，很难判断真假。

　　逐利性的资本涌入医疗市场，未必是一件好事。医疗的特点是信息的不对称，这是劣币驱逐良币的基础条件。当有一种低成本的方式可以获得大量的利益，很难有人严格的要求自己按照一种高要求和高标准去做。而这种服务的好与不好，又很难去判断。

　　在这种情况下，医疗服务的本身不是营利的原因，而是与营销、诱导，政策优势、甚至是虚假宣传有关。

　　只有放弃这种逐利性，专注于医疗本身，医疗本身不再是一个挣钱的手段，而是追求的目的，医生和医院才会为了每一个患者的安全去穷尽可能，不计时间、不计成本。非营利性和公益性，才是医疗行业的本质和目的。医疗的本质是为了治病救人，关注于治病本身，而不是营利的手段。

　　当以一种简单的方法能获得利益的时候，人们很难要求自己精益求精。因为不只是机构，每一个人也都希望以最少的时间和精力达到目的。这个方法未必是对的，但是能达到目的，甚至能更快更有效地达到目的。这个方法也会存在或者是长久的存在。

　　医疗所要关注的是人的生命和健康，应当是极尽可能的防范错误，避免出错。但是医疗过错却是并不少见。

　　就像上面提到的统计数字，在美国每一年死于医疗过错的是25万人，受到严重伤害的据估计是1000万人。这都是说明诊疗的方式和方法是存在问题的。对于医疗机构而言，存在错误，并不影响营利，当你的关注点在营利与否的时候，你关注的是成本和利润的简单的加减的问题，错误所代表的只是支出的成本。在保持利润的情况下，这些过错可能被忽视，或者是未得到重视。这是错误持续存在未被重视的原因。

　　医疗本质的偏离和迷失是现在医疗存在问题的根本的原因。大医院人满为患，收入和利润自然可观。在这种情况下，即使出现过错，相较于收益，所支出的成本也是微乎其微。所以医疗过错是一个要避免的问题，但是并未得到应有的重视。所以医疗，医院的现状变化不大。不管是医疗机构还是医生个人，都没有改变的意图，因为单纯从收益的角度，目前的医疗模式是成功的，是不需要改变的。

　　当医疗偏离本质，医疗中所出现的纠纷、过错、冲突都是不可避免的。当医疗只是成为营利的手段而不是最终的目的，这些问题还会持续存在。因为和“劣币驱逐良币”的悖论一样，当收益成为目标，医疗质量就会居于次要的地位，医疗过错、纠纷、冲突都无法得到应有的重视和正当的解决。

　　所以，当资本疯狂的涌入医疗市场，当营利之目的冠以非营利之名，当医疗本身不是目的而成了手段，我们的医疗的未来，会是怎样？

　　如果道德垮塌，制度缺失，我们将无处退守。当营利以非营利之名暗度陈仓，当医疗偏离其本质，医疗安全，将何处安放？

　　【原《医患关系的密码》书稿中第二十九章】