早在1997年，中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》中首次提出建立双向转诊制度，2009年新一轮医改方案中再次明确了要实施社区、医院间双向转诊制度，而前段时间，第十二届全国人民代表大会第五次会议上，国务院总理作政府工作报告时表示：全面启动多种形式的医疗联合体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用，建立促进优质医疗资源上下贯通的考核和激励机制，增强基层服务能力，方便群众就近就医。

　　总理再次强调了要以医联体为载体推进分级诊疗建设，引导优质医疗资源有效下沉，提升基层医疗水平，完善医疗服务体系。近两年，据不完全统计，目前全国已有400多家各种形式的医联体，呈现遍地开花的局面。但是，通过医联体建设推动分级诊疗的落地，还要迈过几道坎?

　　问题颇多，医联体建设不易冒进

　　1、大型医院缺动力

　　全国政协委员认为，目前的医疗体制下，门诊仍然是大型公立医院的主要收入，它们缺乏下沉医疗资源的动力。另外，从提供医疗服务的能力来讲，大医院远远高于基层医院。在这种情况下，医联体建设可能会加重大医院的“虹吸”效应。这种“虹吸”效应，既包括从基层“虹吸”患者，还包括“虹吸”基层特别是县级医院的医生。

　　2、基层医院缺资源

　　全国人大代表蒋先生认为，现在医联体的建设缺乏整体规划，发展极不平衡。而且，许多医联体建设的最终目的并非是为提高基层医疗卫生服务能力，只是为了扩大病人来源。这为将要开展的分级医疗和互联网大数据医疗，埋下了严重隐患。

　　“基层医疗是卫生服务的网底，事关全面小康社会的建成。”全国政协委员、辽宁何氏医学院院长说，患者对家门口的基层医疗机构“不信任”，一是因为其缺少好医生，二是缺乏优质医疗设备。

　　3、全科医生缺口大

　　全国政协委员、农工党中央常委陈先生在接受健康界采访时表示，在近400万医生队伍中，全科医生只有18万人左右，占医生总人数不到5%，“发达国家一般都在50%”。他指出，我国每年毕业的全科医学专业学生达40万左右，但大多由于全科医生职业发展路径不明晰，收入、学科地位以及社会认可度低等原因而流失。

　　另外，也有人提出，由于全科医生制度建设推进缓慢，全科医生的津贴、养老、继续教育及权益保护问题缺乏相关配套政策。宁夏乡镇卫生院的全科医生约有1/3流失，往往是培养一个，调走一个，岗位缺人现象非常普遍。医疗业务萎缩，医疗服务水平下降，严重制约乡镇卫生院的发展，“小病不出乡、大病不出县”的新医改就医格局难以形成，农民群众看病还是一窝蜂往大医院跑。

　　探索在途，持续推进分级诊疗

　　基于以上问题，医界各代表委员们对症下药、把脉开方，助力医联体的科学发展和分级诊疗的切实推进。

　　1、完善医联体内协作机制

　　对于医联体协作机制问题，需要有一个完善的制度来保障机制的运行，但一个完善的制度需要不断地实践以检验其合理性。全国人大代表蒋先生也提出，需积极探索医联体建设的有效形式、医联体内部运行机制、医联体管理的工作制度，特别是要探索医联体的绩效分配机制，对医联体取得的效益在各成员间进行合理分配，充分调动各成员单位的积极性，实现医联体可持续发展。

　　香港艾力彼医院管理研究中心主任提出“3-3-3原则”，即30%的远程会诊病例交给基层来做，30%的病例上转到大医院，还有30%的病例由大医院医生下到基层带领基层医务人员做，这样既能保证上下级医院共同的利益，又能对基层起到带教、帮扶的作用。

　　2、实现医联体内资源共享

　　各社区医院可将基础检查以外的项目集中送往二级以上医院，患者按“一级医院”的标准缴纳检查费，上级医院收取成本费用，社区医院获取二者间差价，这样上级医院提高了仪器利用效率，社区医院获得了部分收益，患者节省了检查费用;同时，可成立医联体内影像诊断中心，实现医联体内“检查互认”，有效避免重复检查。

　　3、改革医保支付方式

　　全国政协委员吴先生认为，仅靠不同级别医疗机构医保报销比例的差别化来引导患者到基层就诊的作用非常有限。对很多患者来说，即便基层医疗机构的报销比例比大医院高，患者还是会选择去大医院看病，但医保支付方式的改革直接影响医院和医生的行为。

　　他表示，以各级医院都能诊治的普通病为例，可以对三甲医院和一级医院采用相同的支付标准，甚至三甲医院更低些，那么治疗成本更高的三甲医院就会感到不划算，从而促使大医院多诊治疑难重症病人。

　　因此，推进以病种为主的医保支付方式改革，可以从根本上改变公立医院依靠“做大蛋糕”获利的运行模式;转为在保证医疗质量的前提下、通过成本控制获利。这样一来，大医院就会有动力下转病人。

　　4、改革人事和培养制度

　　全国政协副秘书长表示，要一手抓深化医学教育改革，加快全科医生培养;一手抓全科医生人事政策与制度改革，提高全科医生从业的吸引力。

　　全国政协常委、湖北省政协副主席建议，从培养方法上来讲，采取定向培养。选取部分医学院校的本科生或大专生，送入三级综合医院培训1-2年，再回到所在的地区开展全科医生的工作。从人事制度来讲，全科医生的培养可借鉴乡村医生培养方式(公务员待遇)，县招乡用，乡招村用，让他们能无后顾之忧，安心工作。

　　与此同时，全国政协委员代表也都呼吁应积极探索符合中国国情的全科医生培养制度和人事制度。总之，要让医学院的毕业生愿意到基层去，才能让全科医生真正发挥‘健康守门人’的作用。

　　5、建设转诊信息化平台

　　国务院近期印发的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》中“鼓励二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程服务，利用信息化手段促进医疗资源纵向流动。健全基于互联网、大数据技术的分级诊疗信息系统。”因此基于互联网技术的信息化平台将使医联体内实现双向转诊提供畅通化支持，为三级医院向社区卫生服务中心提供更为便捷、方便的远程医疗服务，比如远程会诊、实时获得检验结果、共享患者信息和影像资料等。

　　6、加强双向转诊及医联体的宣传力度

　　定期在医疗体各级医疗机构开展科普知识讲座、义诊咨询等向社区居民推介医联体及双向转诊诊疗模式。利用纸质、网络及有线等媒体形式扩大推广区域联合医疗的概念，加强对医联体模式的宣传报道，让群众意识到首诊在医联体内的基层机构可以享受大医院的优质医疗服务。

　　总的来说，今后一段时间，如何制定合理的医联体内部分配机制、改革全科医生的人事和培养制度、完善医保支付政策等，都是以医联体为载体，切实推进分级诊疗落地必须迈过的坎。