医院评审是评价、监督、保障和提高医疗服务质量的重要举措［1］，是指由医疗机构之外的组织对该机构进行评估，以判断这个机构满足质量及管理体系标准的符合程度［2］。医院评审作为促进医疗质量持续改进的有效手段，已受到世界范围内许多国家与地区的高度重视。［3］

　　美国、德国等30 多个国家建立了医院评审制度，其对开展医院评审工作有着丰富的经验，我国近年在综合医院及专科医院评审中也积累了丰富的经验【4，5，6】。我国的《三级综合医院评审标准（2011 年版）》以“质量、安全、服务、管理、绩效”为主题，以坚持“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”为原则，以“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”为方针，“以病人为中心”为核心，评审重点以“医疗品质和医疗服务绩效”为目标，引领我国的医疗机构逐步走向科学化、规范化、信息化建设轨道。湖北省随州市心医院于2015年全面迈开了等级医院评审（三级甲等医院，以下简称三甲）的步伐，对照标准、逐项规范、稳打稳扎，取得了显著的成绩。

　　1、三甲创建工作开展情况

　　1.1加强创建部署，夯实迎评基础

　　该院将2015年、2016年确定为“三甲创建年”。首先健全医院评审评价组织体系，成立三甲创建工作领导小组，制定实施方案，层层签订目标责任状。其次，召开创建动员大会，进一步统一思想，提高认识。第三，引入激励机制，将“干部作风提升工程”和“创建三级甲等医院实施方案”紧密结合，制定了《医院评审管理奖励与问责实施办法》，严明工作纪律。

　　为保证三甲创建工作顺利推进，医院采取了三项措施：一是在创建资金上“开口子”。只要是创建工作需要，无论哪个科室，即使再困难也要挤出资金给予支持；二是在人员配置上“挪位子”。凡是不符合评审标准要求的，一律予以转岗分流；凡是工作不力或影响创建活动的，一律严肃处理，根据其责任程度分别给予通报批评、扣罚绩效、待岗学习、免去职务等处理；三是在外围环节上“想点子”。采取“请进来，走出去”的办法，邀请国内外医院管理专家来院进行专题培训，组织了多批相关管理人员参加国家、省卫生计生委举办的内审员及医院质量持续改进管理工具培训班，并到省内外兄弟医院学习借鉴，提升了医院创建工作能力，为评审达标奠定了坚实基础。

　　1.2完善质量体系，坚持自查整改

　　坚持院科两级质量管理，形成层次清楚、责任明确、运行有序、监管有力的医院质量与安全管理体系。充分发挥管理专业委员会的作用，以系统管理推动全面质量管理。修订下发了《医院三甲创建内部评审手册》《三甲评审应知应会手册》《医院规章第三版》等资料。采取集中与分散的方式，组织各级各类人员进行培训，督促各科室人员系统学习评审细则，做到熟知条款，吃透标准。先后进行了5次督导检查。通过召开行政交班会、多部门协调会、创建工作汇办会、院长督导办公会等，认真查找管理中存在的薄弱环节，分析解决各部门疑难问题。对存在的问题下发整改通知书，实施效果追踪，确保了创建工作的有效开展。

　　1.3创新管理机制，实施十大举措

　　1.3.1督促落实问题整改。自评审工作启动以来，全院坚持以问题为导向，通过开展三次内审自评、多层面座谈会、自查、督查等活动，多渠道、多途径收集了26期需院级层面解决的问题共计247项。每期问题均在党政联席会议上讨论，明确责任科室及牵头领导，组织专班督促各科室制定整改措施和整改时限，实时追踪整改进度，使医院各类质量与安全问题得以及时发现并有效解决。

　　1.3.2建立内审员队伍。医院从各科室遴选了81名专业骨干，组建了一支专业、高效的内审员队伍。先后开展了基础理论、方法技能、现场反应、能力拓展四个层次的集中培训，从参训率、学习能力、标准依从性、工作责任心四个方面进行了考核，使内审员成为向各科室传播质量与安全管理新理念和新方法的种子，切实加快创建工作步伐。

　　1.3.3开展医院评审迎检辅导进科室活动。按照精简、高效、适用的原则，对医院评审必须掌握的应知应会理论知识和操作技能进行汇总分类，由14名职能科室负责人组成宣讲团，深入各科室辅导讲解，着力解决创建中的热点、难点和疑点问题。共有57个临床医技科室、1426人参加了培训，参训率达95%，增强了全员的创建意识。

　　1.3.4推行院、科两级培训。明确科室主任为本科室培训工作的第一责任人。针对评审标准中需培训的213项条款，医院制定总体培训计划，各职能部门围绕本专业需重点掌握的内容拟定科级培训计划，全院实行分级分层分批培训。共举办院级培训58场次、科级培训247场次。每周督查培训效果，以量化评分的方式在院内OA网上通报，并实行了责任追究制，有效提高了全院评审知识知晓率。

　　1.3.5培育职能科室岗位执行力。建立《医院评审周工作计划》定期上报机制，要求职能科室每名员工每周一必须报送本周工作内容，以全面掌握各科室创建进度和个人三甲创建履职情况。在此基础上作出分工调整，确保创建工作分步实施，有序推进，使职能科室人员工作作风和工作效能得到了明显改善。

　　1.3.6启动职能科室干部对口帮扶活动。建立对口帮扶责任清单，每名职能科室干部负责包干一个临床或医技科室，每周到科室蹲点督导不少于2次，每次不少于1小时。医院每周将帮扶督导情况在院内OA网上公示通报，促进了临床一线科室对评审标准的理解和掌握。

　　1.3.7实行院领导分片包干督导。加强统筹协调，由每名院领导包干8～10个科室，每周督查责任科室创建工作进展，对包干科室进行量化评分考核，做到每周有重点，每月有分析，充分发挥了院领导在三甲创建中的引领作用。

　　1.3.8开展医院评审管理交流竞赛活动。竞赛活动以职能科室中层干部开始，两轮竞赛参赛者共计426人。与会人员对参赛者汇报内容、PPT制作、综合评价、表达能力等各个方面进行量化评分，并将评分结果纳入干部年度考核之中，促进了医院评审工作向纵深推进。

　　1.3.9举办质量管理工具应用大赛。两届比赛共提交案例258项，邀请外院专家担任评委进行现场点评和指导，对优胜者及参与者均给予表彰和奖励。以此用，督促各科室大力推广质量管理工具的应应用。每月召开质量分析会，认真分析和解决工作中存在的问题，提升了全员医疗质量与安全持续改进的能力。

　　1.3.10强化医院质量与安全督导检查。医院质量与安全管理委员会在确定年度质控管理指标的基础上，与下设8个委员会分别签订综合目标责任书，下发《2016年度医院质量与安全持续改进方案》，开展了质量与安全决策层、控制层、执行层三个层面的质量与安全检查，对指标完成情况进行综合考核，将评分情况排序公示，对存在的问题现场辅导，督促整改，确保了医院质量与安全管理工作全面推进。

　　2、 医疗服务质量持续改进情况

　　2.1 核心制度得到有效落实。自2015年以来，全院先后3次对《临床技术操作规范》《临床诊疗指南》进行了补充和更新，在医生工作站及手机端安装“全医通”临床知识库软件，确保医务人员第一时间获取最新信息。共完善医疗类管理制度632项，优化医疗质量与安全管理工作流程281个、医疗事件处置预案21个，修订了《危急值登记本》《医疗安全管理记录本》《住院超过30天登记本》《医师交接班记录本》等26种科室记录本。举办百名临床医师技能大比武、病历书写竞赛、示范教学查房、出院后大型病例讨论等活动，每月开展医疗质量与安全专项检查，提高医务人员的责任与安全意识，三级查房、会诊、病例讨论、信息安全管理等18项医疗核心制度在各科室得到了有效落实。

　　2.2 医疗安全得到实时监管。按照省卫生计生委关于进一步改善医疗服务行动和“健康促进医院”活动部署及要求，强化基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理，细化患者安全目标，加强重点部门、重点环节和高风险科室的监管，对急危重、疑难病人以及存在安全隐患的病人重点关注、早期介入。加强“危急值”管理，从控制医疗缺陷入手，加强医疗不良事件预警防范措施，完善医疗安全防范机制。利用典型案例教育，引导科室逐步形成主动报告与会商机制，对出现的问题及时分析、总结、反馈，防止再次发生。近年来医疗纠纷逐年下降，未发生重大医疗事故。

　　2.3 质控指标得到高效完成。完善电子病历、临床路径和单病种系统建设，对 67个临床路径和11个单病种全部实现了信息化质控管理，切实缩短了医院平均住院日，提高了医疗效率。2015年共上报3181例单病种质控数据，11个病种质控总体达标率77.81%，其中9个病种达标率超过全国平均水平。积极参加全国百姓放心示范医院动态管理周期活动，认真落实国家、省卫生计生委医院质量监测评价工作，开通对接技术通道，完成指标编码对照，并在数据自动对接中首批达到Ａ级标准。

　　2.4 重点问题得到及时整治。按照全省卫生计生重点问题专项整治行动部署，对医疗服务违规收费、过度医疗、药品价格虚高、违规执业等7个方面重点问题开展全方位自查自纠，成立专项整治领导小组及工作专班，梳理问题清单，制定整改措施，明确整改时限，实行问责追究。通过严格执行医疗新技术新业务准入制度，共有107项新业务新技术通过了伦理审查、立项论证和备案，并全部实行动态监管；规范医师授权管理，对“手术、麻醉、介入等有创诊疗项目”“抗菌药物”“三级医师查房”“临床检验和特殊诊疗”“激素和肿瘤化疗药物”“床旁快速检测”等项目进行了分级授权；认真落实依法执业管理，全院无违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动等现象；进一步规范医疗行为，提高诊疗工作透明度，杜绝超标准、超范围、巧立名目收费等违规收费行为，切实维护了人民群众根本利益。

　　2.5 医疗纠纷得到有效抑制。

　　讨论：医疗质量管理是一个永恒的话题，医疗质量的优劣关系到患者的生命安全、医务人员的人身安全和医院治安的稳定，很多医院管理制度齐全、管理方法众多，但是医疗纠纷和事故仍然频发，究其原因就是在管理的规范性上存在问题，我们通过等级医院的评审，深刻体会到等级医院评审标准和细则的合理性、必要性和重要性，值得每家医院学习和执行，这些标准、细则涉及到医院的方方面面，评审标准要求我们医务人员的每一个医疗操作都要规范、都要遵守流程、每一个可能发生的应急事件都要有预案、有演练，每一个制度的落实都要有检查、有记录、有整改、有追踪，一次等级医院的评审可以说是对医院的一次全面体检，每次检查都会或多或少地发现医院存在的诸多问题，这些问题一旦发生，将会对患者造成不同程度的伤害、甚至波及到医务人员和医院。

　　我院干部职工经过两年的精心准备和共同努力，医院的面貌焕然一新，整体实力明显增强，医疗质量大幅提升，医疗水平明显提高，社会满意度逐年上升，医疗纠纷及投诉事件创下历史新低，这些成绩的取得得益于等级医院评审这项工程的开展和推动，得益于医疗质量的规范化管理。

　　作者：张振建 / 中国卫生质量杂志

　　参考文献

　　［1］ 魏影，岳玺中，毛静馥． 新一轮医院评审标准的解读与建议［J］． 中国医院管理，2012，32(7)：13-14．

　　［2］ 韩鹏，丁晶宏，许树强． 抓住新一周期三级综合医院评审特点推动医院建设发展［J］． 现代医院，2012，12(12)：4-6．

　　［3］ 张萍萍，杨泉森，邬静艳． 国内外医院评审经验对浙江省医院评审工作的启示［J］． 中国医院，2013，17(2)：15-17．

　　［4］易永红，易 静，朱振云，王留明.德国医院评审与我国新一轮等级医院评审比较. 护 理 管 理 杂 志，2014，14（2）：109-111

　　［5］柴玉英，陈忠民，雍 陶，马 龙.从等级医院评审看医院规范化管理 中国现代医生 2015，53（18）：132-135

　　［6］史竞懿，吴琛，肖臻.以等级医院评审为抓手提升医院整体服务水平，中医药管理杂志 2013，21（1）：13-15