导   读:

　　根据美国不同权威机构发布的信息，制作了下列图表：

　　数字是抽象的，现实是具体的。

　　从1975年到2016年，在美国总人口增长了50%，65岁以上人口（医疗服务高需人群）增长了127% 的大环境下，美国医院数量下降了23%，病床数量下降了39%。 平均每个医院的床位数从204.8张缩减为161.7张。 每千人所拥有的病床数从6.8张下降到了2.8张，而同期美国人的预期寿命从72.6岁延长为78.7岁！

　　从1975年到2014年，美国医院住院次数下降了4%，平均住院周期从11.4天减少为6.1天；门诊（含急诊）量增加了215%。

　　简言之，过去四十年，美国的人口，尤其是老年人口显著增加，预期寿命延长了，对自己健康要求越来越高了，但医院数目却在减少，医院规模（病床数）在变小。 为什么？

　　归纳起来，我认为有五大原因：1）诊治技术和药物的快速发展；2）医保杠杆强有力的导向和调控；3）临床实践的规范化和标准化； 4）第三方替代医疗机构的崛起和壮大; 5）患者就医习惯的改变。

　　首先过去四十年医学发展突飞猛进。 在诊断方面，上世纪七八十年代，CT扫描和核磁共振成像诞生并运用于临床，后来又出现了人类基因测序； 在治疗方面，有癌症患者的基因靶向治疗，直线粒子加速器，艾滋病和癌症的鸡尾酒疗法，预防治疗心血管疾病的他汀类药物以及经皮冠脉介入（PCI），冠脉支架，人工心脏，髋膝关节置换，机器人协助的微创手术等被普遍应用在临床上。 这些新的诊治技术和药物使得临床诊断更准确，治疗效果更好，大幅度减少了患者去医院就诊和住院的需求。

　　在美国医院变小变少的过程中，医保所起的作用比起技术和药物有过之而无不及，这也解释了为什么国内这么多年来在经历几乎相同的技术和药物进步时，医院却变大变多。

　　美国惨烈的市场竞争和难以承受的医疗开支迫使医保机构从以往被动的“付费和服务”转型为主动的“导向和调控”。

　　过去四十年，HMO（健康维护组织）广泛被政府和商业医保机构采用。 HMO从本质上改变了美国长期奉行的对医生和医院“按服务量付费”的机制，转为按人头或其他与服务价值捆绑的付费形式。 收入相对封顶并和服务量脱钩，促使医生和医生集团不断寻求医疗质量和服务成本的最佳平衡点，千方百计地降低支出。 南加州医生集团加联医疗网（Allied Pacific IPA ）就是一个很好的例子。 加联医疗网以包干人头费（Global Capitation）的方式从十几家签约医保机构那里获得了几十万HMO受保人。 自付盈亏的加联医疗网在受保人密集的社区设立医生诊所，胃肠镜检查中心，癌症中心，影像放射中心，紧急诊治中心（Urgent Care）等，并推出提供一站式全方位医疗服务的“健康城”来方便受保人，减少患者使用昂贵的医院急诊，门诊和住院的次数。对于那些确实需要住院的受保人，加联医疗网的专业医护人员也会随时追踪住院患者以控制住院天数和诊疗资源的使用 （Case Management，Utilization Management）。

　　对于PPO和其他受保户，医保机构自身也通过险种设计来重新定义保险的覆盖范围，给付政策和支付额度，从而将更多患者引向医院之外。 全美第二大商业医保公司Anthem （安森）去年宣布了一项新措施：从2017年九月起，Anthem 将陆续在其服务的十几个州停止支付受保户在非紧急状态时在医院接受的MRI或者CT服务，只有他们去签约的第三方独立影像中心接受的MRI或者CT服务Anthem才会被批准和支付。 这样做的理由很简单：数据表明医院提供的MRI或者CT服务的平均价格要高出独立影像中心的70-149%。

　　住院患者的DRG （按病种群付费）支付方式也有效地缩短了住院周期。

　　第三个重要的因素是在过去的四十年，循证医学 (Evidence Based Medicine)，临床通路 （Clinical Pathways）和临床指导标准规范（Clinical Standards and Guidelines）被越来越多的医院和医生所接受并遵从。 早在2003年，80%的美国医院就已经开始实施临床通路。 同时临床服务质量数据的收集和汇总分析随着电子病历的普及而更加完善， 行业评估标准如住院诊断和住院天数，再住院率等都成为医院发展的导航标。

　　第四，医学技术的进步，医保机构杠杆的转向，临床实践的标准化和规范化，促生了医院之外很多新兴的第三方医疗机构，并如雨后春笋般地茁壮成长。 这些机构如连锁式化验室，日间手术中心，输注中心，透析站，影像中心，胃肠中心，康复机构等星罗棋布，成本低，效率高，为患者提供了便利和快捷的服务。

　　美国第一家日间手术中心（Ambulatory Surgery Center - ASC) 在1970年开张，2009年美国政府医疗服务部门CMS开始颁发日间手术资格证书。 2017年美国已经有 5,602家日间手术中心，超过了医院数目，为减缓美国医疗开支增加做出了贡献。 例如一个髋关节置换手术的医院平均收费是4万美元，而日间手术中心只需要2万2千到2万5千美元。

　　近年来变化显著的还有癌症治疗。 随着癌症治疗手段的改善和副作用的减少， 绝大多数美国癌症患者的诊治活动（80%以上）无需住院，是在医院门诊或者医院之外的社区癌症中心进行的。 这样的变化使得病人能在抗癌的过程中继续享受自己正常的生活，更容易得到家人和朋友们的直接支持和关爱。

　　第五，在前面四个因素的影响下，美国患者的就医习惯潜移默化地发生了改变。 患者逐渐意识到很多以前他们认为必须要去医院才能接受的医疗服务，现在完全可以在家附近那些替代机构甚至“家庭病室”中，以更舒适，更便宜的方式获得，同时他们还可以避免医院内可能发生的交叉感染。

　　患者们逐渐接受这样一个理念：最好的就医地点是家里。 另外越来越多的美国患者在知道自己生命已濒终点时，选择回到家中，在亲人陪伴下度过最后时光，并有尊严，体面地离开这个世界。

　　“以患者为中心”是医疗机构吸引患者的口号，也激励了患者主动参与并掌控自己接受的医疗服务。

　　未来美国医院规模是否会反弹回升？

　　我认为答案是否定的，传统的医院在医疗体系中的规模会进一步缩小。 这是因为除了上面列举的五大要素会持续存在之外，新兴的精准医疗，远程医疗，人工智能医疗，可穿戴便携式医疗设备，院外临终关怀等领域会迅速发展。 更多的疾病会有更好的诊疗方法，更多的疾病可以在患者家中或社区医疗机构接受诊疗。 大人群的健康管理和系统化的慢病防治则会进一步提高人们的生活质量和总体健康水平。

　　具体说来，大的科研教学型综合医院作为龙头会继续生存，增强和扩张，并辐射带动周边社区的院外服务体系。 根据美国医院协会和美国医学院校协会公布的数字，目前美国有1千1百所教学医院，这其中有约4百家综合性科研教学型医院附属于1百多所医学院校。 这些龙头医院担负着医学研究，创新，教学和重难杂症 诊治（器官移植，心脑手术，重症监护等）的重任。 这些龙头医院也纷纷通过兼并其他小型医院，并以设立居民区或大型购物中心的卫星诊所和诊治中心等手段渗透到社区，以保持自己有充足的患者来源。

　　对于其他的3千多家医院来说，他们面临的挑战是急迫和严峻的。 在对医院尤其是住院需求越来越少的大趋势下，这些医院将要在生存，发展，缩小，转型甚至关闭中选择或者被选择。 一份2016年2月的研究 （iVantage Analytics）发现分布在 42 个州的大约670家乡村医院很可能在看得见的将来关闭。

　　回顾过去，再展望未来，不难看出美国医院的走向：少小精！

美国千人病床数下降趋势 (来源：世界卫生组织)