医改新时代“预测大升级”

　　誉方医管首席咨询师：秦永方

　　8年医改路漫漫，世界难题都犯难，人口老龄时不待，医保基金总有限，分析焦点与瓶颈，攻坚克难大设想。神药，

　　1、医改改了什么？

　　8年医改之路，艰难的探索，医改取得了举世瞩目的成绩，不容置否，医改到底改了什么？

　　一是：建立了全民医保制度。在较短的时间建立了世界上最大，涵盖人数最多的全民医保制度，95%以上的公民都纳入了全民医疗保障范围，筹集了大量的卫生经费。

　　二是：取消了药品加成。截止2017年底，全面取消了公立医院药品加成，实行了零加成，药品集中招标，药品两票制，从制度设计上要切断“以药补医”的利益链条。

　　三是：确立了医生自由执业制度。从允许医生多点执业，到全面放开医生自由执业，解放医生，医生集团风起云涌，实现了医生从单位人向社会人的转变。

　　四是：医院业务拆分适应社会需求变化。医院业务可以设置10类独立的医疗机构，包括医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心、血液透析中心、安宁疗护中心、康复医疗中心，护理中心、消毒供应中心、中小型眼科医院、健康体检中心等，这些独立中心的医疗机构成立，虽然医院业务拆分，但是是适应社会需求变化的未来发展方向，实现连锁化、集团化、成规模、上水平地提供第三方服务，医院更加突出医疗的核心价值。

　　五是：社会办医高潮迭起。新医改大力鼓励社会力量办医，社会办医的加速，《2017年国民经济和社会发展统计公报》显示，2017年年末全国共有医院3.0万个，其中公立医院1.2万个，民营医院1.8万个。相比2016年，公立医院数量减少了约1000家，而民营医院增长了2000家。国家卫健委近期发布《关于进一步改革完善医疗机构、医师审批工作的通知》，二级及以下医疗机构设置审批与执业登记“两证合一”， 社会办医门槛将大大放开，社会办医必然迎来又一新高潮。

　　六是：医联体及分级诊疗探索。新医改强基层，通过探索医联体，推进上级医院下基层，推动分级诊疗建设。

　　七是：公共卫生服务逐步完善。2009年，国家基本公共卫生服务项目启动实施，由城乡基层医疗卫生机构免费为居民提供规定的基本公共卫生服务，所需经费纳入财政预算，公共卫生经费财政投入不断加大，全科家庭医生制度初步建立。

　　八是：纠风反腐力度加力。长期以来医疗领域的腐败和行风问题，引起了党中央和国务院的高度关注，新医改剑指医疗行风与医疗腐败，保持高压态势，对药品及耗材回扣，红包等作为专项治理，回扣得到了有效遏制。

　　九是：医疗控费考核高度关注。对医疗费用增长纳入地方医改绩效考核，引起了各地的高度关注，医保付费制度改革探索，使高速增长的医疗费用，得到了有效遏制。

　　十是：现代医院管理制度确立。新医改从09年起始，8年的艰难探索，医改最后“一公里”，《现代医院管理制度》的确立，标准着公立医院改革“立柱架梁”工作已经完成，为公立医院改革打好了基石。

　　2、十大医改焦点与瓶颈？

　　医改取得成绩有目共睹，但是医改进程中的焦点和难点摆在面前，医改进入攻坚克难的深水区。

　　一是：医疗费用增幅较快。虽然医疗费用增幅得到了有效遏制，但是依然增幅较快，跑赢了GDP和人们收入增长幅度。

　　二是：薪酬制度改革推进较慢。医改绕不过去的“坎”，就是建立符合医疗行业特点的薪酬制度，从医改之初就提出来，到2017年开始薪酬试点，至今依然进展缓慢，关是政府补助？是让按照收入提成医生赚钱？是年薪制还是绩效工资制？键是“钱”从何来？直接影响着薪酬制度改革的进展。

　　三是：医疗收费价格调整迟缓。医疗服务价格严重低估畸形，医疗服务价值不能得到体现，医院通过代偿性的药品收入和检查收入弥补实现，引发药材比和检查比过高，政府希望实现“腾笼换鸟”，降低药材比和检查比，但是医疗服务价格基数较低，大幅提升制约因素很多，导致医疗服务价格调整迟缓。

　　四是：政府投资责任不到位。公立医院是政府实施医疗公益性的载体，但主体责任是政府，政府对公立医院的投资责任，严重影响公立医院公益性的体现。新医改虽然各地政府对医院加大的投资力度，但是占医院收入比重依然不高，按照医改政策药品零加成损失需要政府承担80%，政府财政补助资金不到位，医院消化困难。

　　五是：医保支付制度改革举步维艰。按照三医联动，医保支付制度改革举步维艰，虽然推出了单病种收付费，DRG付费改革也在试点，面对医院病案管理不规范，临床路径推行困难，对医保专业管理能力提出了巨大挑战。

　　六是：管办分离遇到阻力。按照管办分开的原则，医院应更加扩大运营自主权，现实是一些地方政府微观管控干预越来明显，导致医院自主运营越来越困难。

　　七是：就医膨胀效应提升。人口老龄化进程加速，人们经济收入提高，对看病需求提升，快速膨胀的就医需求，大大刺激了医疗费用的膨胀效应。

　　八是：患者流动效应逆加速虹吸。大医院的快速扩张，虹吸效应越来越明显，加之医保政策不合理的均次费用控制，中小医院不敢接诊大病，加速了人们向大医院流动，造成流动效应增加了医疗费用。

　　九是：基层医疗服务能力下降。政府加大对基层医疗服务财政补助力度，采取收支两条线管理，控制干预过多，过分侧重公共卫生服务，过分强调全科医生建设，强化健康档案及家庭医生签约，结果导致基层医疗服务能力下降，推动了患者向上级流动。

　　十是：公立医院改革软抵制。公立医院改革是医改最后一公里，医改千条线，医院一根针，医院面对政府要公益，患者要满意，医保要控制，员工要待遇，医院要效益，医院离开了钱无法正常运转。医改从药改入手演变成为改医，遭到医院和医务人员软抵制，成为医改的最大阻力。

　　3、医改攻坚克难“大猜想”

　　总结医改取得的成绩，分析医改中遇到的问题，医改到了“逆水行舟、不进则退”的关键时刻，到了攻坚克难的关键阶段，对医改新政“大猜想”。

　　一是：医保支付改革引领。医改进入各方利益博弈的关键阶段，国家医保局的“横空出世”，必将推动医改进入新时代，医保支付制度改革“箭在弦上不得不发”，医保局为医保支付制度改革，必然拿出“杀手锏”发挥战略性购买作用，阶段性切实有效的解决“药品和耗材”价格虚高问题，为医疗服务价格调整腾出空间，同时发挥病种付费及DRG付费或病种分值点数法付费等多元化医保支付支付改革，包干付费必然越来越多，把降低成本压力转移给医院，倒逼医院精益管理升级。不排除医保单独支付医师费制度推出。

　　二是：支持社会办医鼓励竞争。政策依然会加大鼓励社会办医，满足医疗服务需求的升级的同时，期望培养与公立医院竞争的力量。可以预见未来医疗市场，将出现无序竞争混战状态，竞争压力对各家医院都产生重大的冲击。

　　三是：腾笼换鸟价调整。随着切断药品和耗材的利益，医技检查收益随着中心成立逐步降低，正向补偿机制必然建立，医疗技术服务价格调整将迎来上调机遇期。

　　四是：反腐倒逼改革行。面对盘根错节的回扣社会补偿利益调整难题，反腐利剑必然举起，高压推动导播改革推行顺利，防范法律风险应引起利益相关方高度关注。

　　五是：医疗行为监控大升级。由于医疗信息的不对称性，通过政策合力对医疗服务行为的监控更加严厉，卫生主管部门对医院及医生的监控，医保部门的金宝智能监控，必将更加精细和精准，不排除医保部门推行医保医师资格证制度，违规扣分停止医保资格。

　　六是：医联体实质运行。随着医联体或医共体探索成功，在有限医保资源的前提下，医联体承担责任和压力大大提升，倒逼医联体内部高度的融合一统，实质运行成为大概率事情。

　　七是：控制虹吸下真功。大医院虹吸效应，与强基层医改目标相悖，控制大医院虹吸效应，通过强化党的领导，控制大医院扩张，加大医保政策转诊管控，等等政府肯定会下真功。

　　八是：医疗秩序大力整。针对医疗不规则竞争秩序失衡，医疗秩序失范等现象，政府必然会加大治理力度，今年国家市场管理局成立之后，第一次治理商业贿赂行动可见一斑。

　　九是：健康帮扶精准情。精准扶贫是目前的大任务，医院必然要适应，医院相互帮扶也必然兴起，上级医生下基层，预测会有政策推动。

　　十是：公益回归党决定。公立医院的公益性属性，不能完全“为人民币服务”，政治大于一切，一切为了人民健康服务，加强对公立医院党的建设，推行党委领导下的院长负责制，必然加速进程。

　　总之，医改是世界性难题，世界上没有可以照抄照搬的经验，面对我国医改的焦点和难点，到了“攻坚克难”的关键阶段，组合拳的医改新时代必然到来，没有更多的道理，让民众对医改获得感提高结果才更有说服力，适者生存与时俱进才是硬道理。