没有太紧急的事，周末不放，实在是最令人愤怒和无奈的举止。

　　难得双休可以休，尽管考核正在进行中，也必须暂停，因为普通干部太需要这个了。

　　暂停两天，今天周一，年终考核继续。

　　今天去天竺山、高坝店。

　　散记2感慨基层缺人，工作难干也难干好，从宏观方面分析了原因在于教育、人事管理部门。痛陈了教育部门没有做到三个面向（即教育要面向未来，面向世界，面向现代化），医学教育没有设置预防医学与公共卫生专业，这是基层最急需需求量最大的一类。

　　痛陈了落后的人事制度已经成为基层留不住人的罪魁，采取的强制服务，限定年限这些计划体制思维经实践证明显然无效还死死抓住不放，人才流动潜规则盛行，明规则不通，市场化人事薪酬制度难以建立等致命弊端等。

　　特别指出，有关部门将中央“两个允许”搁置一旁，屡屡发生把卫生院突破事业单位绩效工资限额规定多发的绩效、夜班费、加班补助当做违规现象。

　　得到了网友大量点赞。

　　然而，老徐觉得这事还没有说透。因此，今天以2018年年终考核散记3再谈一谈人怎么才能留在基层的问题，标题是：谁能给人留在基层不想走一个充分的理由，希望再给卫生主管部门建几句言。

　　主要谈以下4个问题

　　1.卫生主管部门给政府出的点子，行吗？

　　不可否认，针对基层缺人，各地政府有关部门以医改的名义也出台了很多政策。陕西出台的就有：①通过国家免费定向医学生培养项目，尽量为边远乡镇补充；②为县及县以下医疗机构招聘医学类大学生，直接给编制，不经过公开考试程序，而且还给安家费；③降低标准至大专学历，为基层医疗机构招聘临床医疗、护理人员；④面向社会，放宽年龄限制，采取简易程序，为基层定向招聘取得执业医师资格（包括执业助理、乡村全科执业助理医师）人员，进入卫生院工作，服务期满后可以给编制。甚至还包括下放职称评审权限，降低职称评审条件等等。

　　然而，这些优惠政策尽管吸引了一部分人去了基层，但能够留下来的不多，扑下身子扎根基层的更是少之又少，基层人员如同走马灯似的来的来走的走。来的方式是相似的而走的路子却各有各的不同，有的再一次选择招考去上更好的单位，有的外地的回了老家，有的以各种自己的方式借的借调的调，借调的借调，总之在内力与外力的共同作用下，感觉招进来的赶不上离开了的，似乎并没有解决基层缺人的根本问题。

　　2.强制服务期管用吗？

　　在所有留人的办法中，似乎都有被当做“法宝”的就是强制服务期。如国家发展改革委等部门印发的《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》提出从2010年起，连续三年在高等医学院校开展免费医学生培养工作，重点为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养从事全科医疗的卫生人才。

　　实施农村订单定向医学生培养项目目的是加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，主要针对基层医疗卫生队伍存在的四大主要问题：一是执业医师尤其是全科医师数量严重不足。我国约有6万名执业范围为全科医学的执业（助理）医师，仅占执业（助理）医师总数的3.5%，远低于国际上30-60%的平均水平。

　　二是基层医疗卫生队伍素质不高。我国乡村医生大多学历不高，56.7%的乡村医生不具备报考国家执业（助理）医师考试的资格。乡镇卫生院具有大专及以上学历的卫生技术人员不足23%。社区卫生服务中心卫生技术人员高级职称人员不足4%。基层医生难以取得城乡居民的信任。

　　三是基层医疗卫生队伍不稳定。由于社会认同度低，职业发展路径不清晰，缺乏有效的激励约束机制和科学的绩效考评制度，基层医疗卫生机构难以吸引和稳定人才，条件较为艰苦的山区、民族地区和贫困边远地区尤为突出。

　　四是缺乏机制制度保证和配套政策。基层医疗卫生人员的培养培训尚未建立科学规范的体系和制度，低水平重复培训多，政府投入效果有待提高。同时，尚未建立人员准入、评价与退出制度，人才使用和管理政策不配套。一方面培养的人才“下不去”，也“留不住”；另一方面现有在岗人员工作积极性不高，学习欲望低，水平难以让老百姓信任，导致业务量少，形成恶性循环。

　　项目实施的内容主要有：免费医学生在校学习期间免除学费，免缴住宿费，并补助生活费，学费、住宿费标准按照当地物价部门制定的收费标准执行，生活费补助标准由各省结合实际确定，原则上不低于国家助学金补助标准，所需经费由省级财政在医疗卫生支出中统筹落实。国家分三年为中西部每个乡镇卫生院培养一名拟从事全科医疗的5年制临床医学本科毕业生（其中2010年招收5000名免费医学生），中央财政按照每生每年6000元的标准予以补助，优先用于免费医学生的生活费补助。

　　尽管当初设计的项目是三年，也就是第一批学生2015年毕业，第三批学生2017年毕业。为保证学生毕业后能够安心基层留在基层，方案提出免费医学生在获取入学通知书前，须与培养学校和当地县级卫生行政部门签署定向就业协议，承诺毕业后到有关基层医疗卫生机构服务6年。免费医学生在学期间户籍仍保留在原户籍所在地。

　　同时规定，免费医学生毕业后，应按照入学前签署的定向就业协议，到生源所在地县级卫生行政部门报到，由基层医疗卫生机构按照有关规定与之签订聘用合同，办理相关手续，实行合同管理。免费医学生在协议规定的服务期内，可在本省（区、市）农村基层卫生机构之间流动。

　　免费医学生毕业后未按协议到基层医疗卫生机构工作的，要按规定退还已享受的减免教育费用并缴纳违约金，同时将违约事实记入个人诚信档案，具体办法由省级卫生、教育、财政、人力资源社会保障部门制定。省级卫生行政部门负责履约管理，并建立免费生的诚信档案。

　　2015年，教育部等6部委又发文继续坚持了，免费定向医学生培养项目并进一步强调服务期规定。同时强调：在规定时间内未按照要求完成培训或者考核不合格者，经定向单位同意，培训时间可顺延，顺延时间一般不超过3年。顺延期间费用由个人承担，顺延培训时间不计入基层服务期。

　　然而我们没有搜索到有多少免费定向医学生培养项目学生违规，但从2018年四川省卫计委制定的“修订建立诚信档案加强履约管理的通知”就可以看出，定向医学生违约不是个别现象。

　　四川省卫计委组织起草对农村订单定向免费医学履约管理的相关意见，除缴纳违约金外还应承担哪些后果？

　　一个定培医学生失信后要付出的代价有多大？比补缴费用、交纳50%违约金更严重的是对整个职业成长期的毁灭性打击！

　　近日，四川省卫计委组织起草了《关于建立四川省农村订单定向免费医学生诚信档案加强履约管理的通知（修订稿）》（以下简称《通知》），对农村订单定向免费医学生的履约管理提出了具体要求。

　　比起追缴费用、违约金更头疼的是这些！

　　国家免费培养定向医学生已经有几年时间，这是政府强基层的一项重要手段。但有调查显示，部分免费定培生毕业后因为各种各样的原因不愿回到规定地区执业，有些甚至宁愿缴纳不菲的违约金，也要坚决离开。

　　我们暂且不对这种行为进行评价，有些情况的确事出有因。但可以明确一点，那就是从近期开始，已经有地区采取强制措施，给这些定培生提前打上一剂预防针：一旦违约，你将付出比想象中更沉重的代价！

　　具体有多肉痛，《通知》写明一旦发现违约的情况，当地卫生计生行政部门将追缴违约当日前定向医学生已享受的减免和补助费用（含规范化培训期间中央和省级财政专项补助费用），并支付相当于减免和补助费用50%的违约金。除此之外，还将做以下处理：

　　一、违约失信事实材料装入毕业生档案，待大学生诚信平台建立后再录入其违约失信事实；培养学校不再出具除定向服务单位以外的就业报到证。

　　二、服务期限内(6年)参加省内事业单位公开招聘，招聘单位对其失信行为视为考核考察不合格。

　　三、服务期限内(6年)不能参加除全科专业外的其他专业住院医师规范化培训。

　　四、服务期限内(6年)医师定期考核本轮周期内作不合格处理。

　　失信记录记入档案、 就业报到证受影响，服务期限内参加招聘各种不合格有的培训哪怕是在定期考核周期内也是作不合格处理。也就是说，即便你理论功底再扎实，操作能力再强，只要失信，至少在这6年内，你可能就是医疗界的弃儿。

　　3.基层到底缺啥人？

　　从国家发展改革委等部门印发的《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》基层需要的人才是“全科医疗”人才。而全科医学人才应该是既懂西医、也懂中医，既懂临床医疗，也会做公共卫生服务，也就是能做预防的，按照这一要求，实际上它应该是独立于临床、中医、口腔、预防医学的第五大类执业类别的医学人才。然而，近年来，各级管理部门，特别是卫生行政部门干的事实在让人摸不着头脑，主要表现在两方面

　　一是在给基层招人过程中还是继续沿用过去的“老”观念，招聘计划仍然是临床医学、护理学，对于基层真正大量需要的预防医学与公共卫生人才不做计划，基层需要的全科医学人才不做计划，还有基层需要的管理人才、财务人员、药学人才计划很少。以至于让学习临床、护理专业的，去做公共卫生服务，既浪费了人才，也导致人才流失。

　　二是在基层全科执业助理医师考试注册时创造性给了一个很奇葩的执业类别——“临床+中医”，太惊艳了！

　　4.基层人力资源管理也显失合理

　　还有一个问题是基层卫生行政部门在人员统筹调配过程中也没有按照“人尽其才”的思路科学做计划，基层医疗卫生机构在人员具体安排时也有不够合理的地方。

　　作为统筹调配全县基层医疗卫生单位人力资源的卫生行政部门人事管理人员，首要任务应该是在人员短缺的情况下，把每一个人都安排到合适的地方才是第一要务，然而现实情况却不是这样。一是对基层人员配置情况不清楚，按照医疗机构功能定位，各个单位有多少人，什么专业，年龄结构情况，要完成任务，需要什么样的人，必须了如指掌；二是按照人员情况调配人员；三是在尽量满足事业发展需求的情况下，尽量照顾居家近便，还要尽量照顾年轻人谈朋友的需求，尽可能照顾在一起或者比较近便。四是不要企图让一个人一辈子待在一个地方，所以采取强硬办法想把固定在一个地方不动，是极其愚蠢的想法。让人安心首先是安身安家，同时还要有事业可奔。这就是老徐一直以来倡导的留人要“搭好台子、多给票子、干得好时给个位子”，留人的最好办法是建立一个阳光透明的人才合理流动的机制，要让基层想上来的人愿意上来，还要让上面的人愿意下去，而想上来时可以不费力不花钱，有上的正常通道。

　　也许你会说，老徐这样的想法太理想，充满了书生气，不过，我也觉得有点儿。不过，你想想，不这样，基层又怎么可能留得住人呢？

　　老徐想，也许基层就不该留人，是不是可以让人自觉自愿去基层，不想走？这也许才是彻底的办法。可谁愿意采用这样的办法呢？

　　此事说到这儿，在老徐的脑子里又蹦出很多年很多年以前，乡镇卫生院被批评的“家族式”卫生院，我觉得除了财务不清不白之外，这其实也没啥不好。如果政府开明，而且能力足够，懂得而且会购买服务，那时候，卫生院有足够的自主权，或许目前基层很多问题就迎刃而解。

　　来源公众号：老徐评医