问：如果临床科室接受医药公司免费给患者送药或免费用医疗器械（上市后），需要过伦理吗?

　　答：如果是免费赠药，又需要采集患者用药数据，应被视为观察性临床研究。应该按照科研项目来走流程，需要经过伦理审查后开展。要考虑一下免费捐赠的动机是什么？

　　如果是做慈善、无偿捐赠，最好把好事按规矩做好。例如，有一套捐赠实施方案，找党办登记；界定权利与义务，签署必要的文书；医院药剂部门接收药物、临床科室怎样分发给患者、患者如何签领使用，应该要有记录。

　　已上市的药物，可能会存在“免费”使用一段时间后让患者购买的情况。也就是新注册上市的药物或器械的“试用”，也可以视为医药企业的一种营销手段。

　　若医院的临床科室、医务人员牵涉其中，是否存在职务影响、厉害关系？在本院的诊疗场所内发生的赠予行为，本院有监管责任和提醒义务。如果科室要求过伦理，想让医院、伦理委员会分担一些责任。可能当下的很多伦理委员会又都是做GCP、科研伦理等，往往无法对应某个伦理委员会的职责范围，不知道以什么名义来受理、审查！医院的伦理委员会建设不够完善，若不能从职务伦理的角度来介入监管，也可以考虑按伦理咨询处理，提供伦理意见供参考采信。总之，伦理要为临床抉择服务，不能沦为盖章的和挡枪的。

　　问：在临床试验的主知情同意书之外，还有一个拓展性临床试验的子知情同意书，有哪些审查要点？

　　答：尽管《拓展性同情使用临床试验用药物管理办法（征求意见稿）》至今尚未正式问世，但是给了与国际接轨的新概念——拓展性临床试验。

　　首先，看看定义：拓展性同情使用临床试验用药物是临床试验的一种形式，也称拓展性临床试验，目标人群是患有危及生命或严重影响患者生活质量需早期干预且无有效治疗手段的疾病的患者。

　　在征求意见稿中指出，下列情况可考虑使用尚未得到批准上市的药物给急需的患者：

　　患者因不符合试验入组/排除标准而不能参加新药注册临床试验；

　　因地域或时间限制等原因无法参加新药注册临床试验；

　　注册临床试验已经结束但该研究药物尚未获批在中国上市，且已有的研究数据初步显示该药在中国拟注册适应症人群中可能的有效性和安全性。

　　此外，药审中心在临床试验用药物已取得的安全性和有效性数据的基础上，来决定是否批准拓展性临床试验申请。注册申请人应向药品监督管理部门报告临床试验用药物使用的信息，包括所有不良事件等，若使用时间超过一年，还应提交定期安全性报告。在拓展性临床试验期间，原则上不允许注册申请人对临床试验用药物收费。

　　拓展性临床试验，最早美国于上世纪70年代开始推行。例如引起世界关注的小乔希事件，因“舆论压力”FDA破例批准7岁患癌男童使用未上市新药Brincidofovir治疗腺病毒感染，在当时引起很大争议。

　　在美国，医生有权利申请给某个无药可治的患者同情使用某种试验药物，只要医药公司或生产商愿意提供这种试验药物，FDA不会反对单个患者的治疗用药。

　　数据显示，2001年-2016年，美国批准上市的原研药共计433种，而在中国上市的只有100余种，仅占30%，典型的原研药在中国上市的时间平均要比欧美晚5-7年。

　　根据联邦食品、药品和化妆品法案(FD＆C法案)，如果满足下列条件，主治医师可通过申请IND扩大使用让不符合临床试验入组条件的患者使用尚未被FDA批准的药物。具体条件如下：

　　1，患者和有执照的医生都愿意参加，而且只有“执照医生”才能提交个人患者试验新药扩大使用申请；

　　2，开发药物(包括生物制剂)的公司愿意提供药物；

　　3，患者的医生确定没有可比的或令人满意的治疗可用于诊断、监测或治疗患者的疾病或病症；

　　4，患者无法在另一 IND 或试验设计下获得该药物；

　　5，使用临床药品可能发生的风险小于疾病可能带来的风险；

　　6，经FDA确定，有足够证据证明临床药品的安全性与有效性，以支持其在特定情况下的使用；

　　7，提供该试验药物的扩大使用不会对支持上市批准的启动，行为或临床试验的完成带来干扰，或者影响扩大使用潜在的发展；

　　8，医生应做好“知情同意”的工作，帮助患者完全了解该试验药物的情况，并确保安全使用试验药物。

　　【划线部分参见链接：http://news.sina.com.cn/o/2017-12-20/doc-ifypwzxq4624335.shtml；

　　还有：http://www.vodjk.com/news/180607/1480852.shtml?from_sogou_mingyi=1】

　　根据以上资料，我的理解是，在某一个立项开展的多中心临床试验项目中，除了主知情同意之外，拓展知情同意书的要求应该包括：

　　1、知情同意书分2份，要签2处，主知情与子知情分开，以实施主知情部分为主，拒绝签署子知情不影响主知情。

　　2、子知情中，药物应该继续免费使用必要长的时间。

　　3、如果试验药物成功上市，可以收取全部或一定比例的费用。但若没有其他类似药物的选择机会，就算成功上市，也鼓励原来就入组的受试者能继续享有免费。

　　4、不再要求采集患者的治疗数据，也就是按诊疗规范进行，不再施加研究干预——即以治疗为主要目的！

　　因为那个阶段的数据已经比较齐全，能充分证明药物的有效性和安全性，能够支撑注册上市的需求了。

　　5、仍然给受试者预留随时退出拓展性临床试验的机会，不附加条件。

　　在暂时没有较好的治疗药物和手段时，拓展性临床试验应该被视为受试者参加某临床试验之后的妥善安排，这也是伦理原则的要求。而愿意把临床试验拓展下去的医药企业，也应该被视为履行社会责任的表现。

　　多余的话，我也来拓展拓展：

　　如何让人、组织愿意为更卓越买单，为完成某些必要任务之后的拓展而进一步努力，具有非常重要的意义。

　　就好比“60分及格万岁”与“争取100分再读点课外书”的两种大学生（分别简称“大学生A”和“大学生B”），两者都将顺利毕业，可能会拿到一个版式、同一个学校的毕业证。

　　下一步，大学生A可能会因为“心里没底”去做更多的人际沟通和交往工作，请求别人多多关照；而大学生B傲气十足地以为都这么优秀了还会有什么问题。……结果，你懂的。

　　对于用人单位而言，“毕业证”就是符合标准的了。而标准之外的超额、拓展部分，如何评估、认定，收益如何归属，也是一个伦理问题。

　　这也可以结合经济学的“劣币驱逐良币”现象来理解。在菜市场里面买菜，在新钱和旧钱的使用选择之间，用钱的人都倾向于选择先花旧钱。只要是真钱，买菜的人必须接收、找回多余的零钱；每个人大都是这样的心理，菜市场流动的旧钱就会越来越多。相对于菜市场的流动货币而言，旧钱更倾向于被使用、流通，更受欢迎。在这里，新钱相比旧钱，“新”的保存价值、心理舒适感等附加值，就是“拓展”的了。超出部分的“拓展”价值，对于菜市场而言，没有存在的动机和发展的空间。

　　——如何让人先花新钱，只有换一个场景。快过年了，春节给小孩压岁钱的时候，是选择给“新钱”还是“旧钱”呢？应该都是用新钱了吧。原因何在？新钱相对旧钱，依旧多出了“新”的保存价值、心理舒适感等，这部分“拓展”的价值，在“给压岁钱”的场景下，代表为“祝福”、“尊重”的文化含义。

　　那么，我们再回到这个“拓展性临床试验”本身，当医药企业花费了代价不菲的研发费用，取得了必要的临床试验数据可以支撑某个药物注册上市后，是否还愿意去做“拓展性临床试验”呢？——可能问题的关键就在于，我们的政策给出一个怎样的“场景”。