”茶后饭余”话医改

　　誉方医管创始人兼首席顾问：秦永方

　　最近有机会与亲朋茶余饭后之余，谈及更多的是，新农合个人缴费部分增幅过快问题、医院检查太多问题、药占比考核引发的副作用问题、医院绩效方案问题、社区医疗机构管理、人口老龄化问题等，餐桌上的“大民生”，与医改息息相关。

　　1、新农合个人缴费增幅过快问题

　　新农合从开始的个人缴费10元，到19年的220元，19年个人缴费比18年上涨22.22%。

　　交流：随着新农合划归医保局，加之个人缴费通过税务征收，机构改革之时适度提高缴费标准，可以多筹措农合基金，由于受经济大环境影响，农民实际收入增长有限，农民已经感觉到了缴费压力，参保意愿也出现下降趋势，担心影响到新农合的参保率和覆盖面。

　　2、医院检查太多问题

　　沟通交流中，正好有住院的亲朋，谈及住院经常大量的抽血、辅助检查认为太多，病人太受罪。

　　交流：主要原因是，第一，“举证责任倒置”，医生为了规避医疗风险，需要随时准备打官司获得证据，多开医技检查规避风险；第二，药占比考核，需要多开医技检查降低；第三，医生医术经验能力等原因，导致过度依赖医技检查进行诊疗；第四，医院绩效与收入关联提成制度。

　　3、药占比考核问题

　　药占比考核，却出现了到门诊开药不开，或者层层审批，或者让患者到药店取药，多开检查对冲，反而影响患者就医获得感。

　　交流：为了降低药占比，各医院都想法子，把任务目标考核到科室及医生头上去，医院也在想法子，特别是一些廉价有效的药品供应不足，一些药品大幅涨价问题，医生也对药品集中采购制度有看法。建立合理用药评价制度，带量药品采购制度，已经是大趋势，药占比考核将会成为过去。

　　4、医院绩效方案问题

　　一些医院依然采取与开单提成、收支结余提成的绩效制度，主观上刺激追求多开单、过度治疗，推动看病贵。

　　交流：“九不准”及医改新政明令禁止，医务人员个人收入不得与医疗收入挂钩，为何医院“冒风险”要挂钩，分析有三个不到，一是政府对医院监管不到位，二是政府对医院投资责任不到位，三是对公益性大政治认识不到位。医院作为政府实行公益性的载体不是主体，是一个集公益性与经济性为一体的实体，公立医院改革成为医改最后“一公里”，随着外部绩效考核发力，将会倒逼医院绩效方案，转型探索符合医疗行业特点的“工作量效能积分绩效管理”模式。

　　5、社区医疗机构管理问题

　　新医改率先从基层医疗机构改革入手，由于实行收支两条线、基药制度、药品零加成等，基层社区医疗机构政策限制过多，导致服务能力及活力不足问题。

　　交流：医联（共）体今年成为主推模式，对于提升基层社区医疗机构服务能力将起到重要的推动作用，关键是防止上级医院把社区医疗机构变成转诊患者的门诊部，需要设计好医共体内部之间绩效考核分配关系。

　　6、人口老龄化问题

　　人口老龄化加速，慢性疾病谱发病率爆发，就医需求大幅提升，医患不互信，就医满意度不高问题。

　　交流：到医院就医挂号排队，对于老龄人更加难，虽然互联网医疗大大方便了患者，但是不能惠及所有老龄人，导致就医可及性差。还有老龄人节俭的生活习惯，看斌贵也是非常敏感，往往因为看病贵导致满意度不高和纠纷增多。

　　总之，医改是个世界性难题，没有成功的模式可以照抄照搬，需要我们自己努力，大兴调查研究之风，广泛了解集思广益，矛盾不回避，不好高骛远，脚踏实地，探索符合各地实际情况的公立医院改革之路，打通医改最后“一公里”。