妄想症是患者深以为然的坚定信念，尽管优势证据表明远非如此；妄想症作为一种病情既不同于虚假或基于不完整信息的患者信念，也不同于基于虚构、教条、幻觉或其它感知效果的患者信念。本案妄想症患者和医生互动，可以例证揭示病情坏消息相关的医疗禁忌，表明完全揭示和完全隐瞒病情的灰色地带[i]，也可以例证援引治疗特权而扣留病情坏消息的临床情境是多么地寥寥无几。另外，讨论病情隐瞒和医学术语影响医患关系也令人思考更多问题；例如揭示同时作为坏消息的医疗风险和疾病诊断会有什么不同吗？

　　在一个繁忙的星期四上午，某女性患者因传染病前来就诊。她曾就诊于内科、皮肤科和心理健康等多名医生，皆无果而终。患者说：“大夫，我得了寄生虫病”。她说自己身上有很多虫子穿透皮肤爬进爬出，进入肠道随大便排出，有时还见于痰液。而且，患者因为觉得皮肤瘙痒而用力抓挠，一缕一缕地撕落头发。她说：“知道我做什么”；注意，这是一个陈述句而非问句。患者积极演示了怎样挖掘她的头皮及怎样取出虫子。

　　患者说虫子大小和形状不一样，有红色小虫子，有白色管状虫子，还有黑色、圆头、线状虫子。患者说这些虫子掉在地板和浴室才被发现。数月来，她每天洗澡多次以清除虫子。这次就诊，她竟用瓶子和塑料袋装来了寄生虫样本，打开一看却是污垢、嫩枝、树叶、皮肤、血液和水。她又说：“再有医生说我疯了，我就写信去控告他！”。

　　医生询问这种情况多长时间了，患者答曰至少一年了。身体检查发现，患者皮肤有许多红色的斑块、抓痕、疤痕和病灶，散布于患者可触及的身体部位：前臂、颈部、头皮和小腿都有出血结痂和局部浅表感染，尤其头部被抓掉很多头发；未见任何寄生虫、爬行生物、螨虫和跳蚤等，头皮没有蠕虫。实验室检查正常，大便没有寄生虫。

　　医生知道这是寄生虫妄想症，根本不是什么传染病；除了抓破皮肤感染，患者既无需抗生素也无需抗寄生虫病药物治疗。虽然可以使用抗精神病药物治疗，但是，许多寄生虫妄想症患者拒绝抗精神病治疗。而且，他们认为这治不好“传染病”。

　　况且，这名患者已经明言：如果考虑精神病就拒绝听之。医生告诉她：“我不知道究竟什么原因导致您的症状，但是，抓破皮肤不解决问题；我也不知道什么抗生素可以治疗，倒有些药物可以缓解您的皮肤瘙痒；也许，我能提供一些药膏”。最后，医生不得不触及这样一个敏感话题：“您的病情会随着时间好起来。但是，您必需缓解心理压力……”。患者首先表示同意继而泪流满面。她的心理压力很大，久治不愈令人愤怒，也没人告诉她这究竟为什么。我推荐一名精神专科医生，她会听从劝告前去就诊求治吗？是的。

　　医生明知患者疾病诊断是什么却隐瞒，尽管他会转告精神专科医生。这时，医生援引了隐瞒病情的治疗特权。这是赤裸裸地行使家长制临床作风吗？

　　美国医学会医学伦理守则（AMA Code of Medical Ethics）这样规定：如果揭示诊断或治疗信息将造成患者严重的心理威胁，而且，这种心理威胁严重得成为一种医疗禁忌，医生就可以扣留患者诊断或治疗信息；但是，隐瞒病情坏消息的治疗特权不适用于这样一类情况：医生认为一旦揭示病情坏消息就可能导致患者放弃必要的医疗干预。

　　心智胜任的理智患者都有权拒绝治疗，因此，医生必须提供充要病情和治疗信息，帮助患者作出知情决定且不论是否同意。任何医生决定援引治疗特权而隐瞒患者，都要基于医疗风险和或患者心智而评判其合理性，不该执迷于医生行善原则。

　　本案医生援引治疗特权的家长主义策略还有更多经验可鉴，既不只为保障患者同意治疗也不只为隐瞒疾病诊断——说出患者声明拒绝的精神紊乱判断。例如，隐瞒癌症坏消息直到两周后患者完成女儿婚礼再来复诊时予以揭示，这是否伦理合规不能一概而论。相较于本案寄生虫妄想症患者，医生援引治疗特权的言谈举止有什么不同吗？

　　首先，医生已经准确描述了患者症状并告知患者抗生素和抗寄生虫药物都无济于事，以及皮肤药膏能减少皮肤瘙痒。其次，他已经促请患者就诊于一名精神专科医生以控制其病情和由此引发的心理压力；而且，这是最重要的沟通内容。医生仅只隐瞒了一个病名，因为如此病名伴随精神病的人格羞辱，以至于患者声明拒绝医生这样说。

　　坚持说出精神病诊断可能是有害行为，导致患者不理解做什么才能改善病情。“寄生虫妄想症”确实意味着不必要的医源痛苦（Iatrogenic Suffering）——非直接发源于疾病而是患者跋涉卫生系统而蒙受痛苦。可见，医学术语有时确实很残忍。

　　由于寄生虫妄想症，患者决定能力已不如过去那样健全。既然患者在法律上不胜任，医生就不能以常规沟通方式说服一名寄生虫妄想症患者接受精神专科治疗以解决其健康问题。此前假设的癌症患者想必心智胜任，即使隐瞒也无需多久就会自知身患癌症。患者发现已被欺骗两周之久，可能愤怒抑或反思而接受现实。然而，几乎肯定患者不再觉得医生可完全信赖，医患关系和患者医疗将或多或少受损，直到重获患者信任为止。

　　根据美国医学会之医学伦理守则，医生隐瞒“寄生虫妄想症”的诊断名称只是为了确保患者不拒绝治疗吗？其实，医学伦理守则的主要关切是医生可能隐瞒辅诊检查或治疗风险，唯恐全然揭示医疗风险就会吓坏患者以至于他们拒绝医疗干预。但是，本案医生不是说服患者接受什么高风险医疗干预，而是说服患者接受常规的药物治疗。

　　原创： 李庆功

　　来源：华杏图存

　　[i] Matthew Wynia,Invoking Therapeutic Privilege. AMA Journal of Ethics: Illuminating the art ofmedicine. February 2004, Volume 6, Number 2. Accessed 2016/3/11 from http://journalofethics.ama-assn.org/2004/02/msoc1-0402.html.