一、现状

　　目前世界各地都存在不断增长的医疗卫生服务需求和成本与有限资金之间的矛盾。究其主要原因有：

　　（1）医疗技术的进步。

　　（2）医疗部门是一个劳动密集型部门。

　　（3）很多医疗服务难以标准化。

　　（4）最重要的是，大部分富裕国家的医疗卫生服务是不需要患者支付的，而是由政府或者保险公司支付，结果是新的医疗技术持续进入“医疗卫生市场”，而这个市场对财务成本的敏感度又远远低于个人消费者自己支付医疗费用的敏感度。医疗保险与创新的互动驱使医疗卫生成本持续上升。

　　（5）医生在这样的医疗卫生市场中扮演着双面角色，在他们提供医疗服务的同时，同样也决定了患者需要什么样的服务。（6）社会的老龄化也不断提升了医疗服务的要求。在南澳洲，65岁以上人口占总人口数的15%，同时占据了40%的总入院人次，50%的总床日数。而根据WHO的报告从2011年开始中国的人口红利基本结束，老龄化问题日益上升，预计到2030年，60岁以上人口占总人口的比例达24%。

　　二、资金来源和中国状况

　　目前世界各国的资金来源类型：

　　（1）在美国，政府提供的资金主要投向老年人和穷困人口的医疗卫生服务，而大部分职员和他们的家庭都是通过雇主获得保险。

　　（2）在日本、加拿大和澳大利亚，大部分的医疗卫生服务都由政府通过税收提供资金补偿。

　　（3）在欧洲，一些国家通过强制性要求企业和员工缴纳部分收入为医疗服务提供资金。

　　（4）在中国，卫生筹资来源包括政府一般税收、社会医疗保险、商业健康保险和居民自费等多种渠道。

　　根据2012年公布的《中国的医疗卫生白皮书》，2011年中国卫生总费用达24345.91亿元人民币，同期人均卫生总费用为1806.95元人民币，卫生总费用占国内生产总值的比重为5.1％。按可比价格计算，1978—2011年，中国卫生总费用年平均增长速度为11.32％。个人现金卫生支出占34.8％。

　　根据2017年8月18日国家卫生和计划生育委员会发布的《2016年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》【1】据初步核算，2016年全国卫生总费用预计达46344.9亿元，其中：政府卫生支出13910.3亿元（占30.0%），社会卫生支出19096.7亿元（占41.2%），个人卫生支出13337.9亿元（占28.8%）。人均卫生总费用3351.7元，卫生总费用占GDP百分比为6.2%。

　　所以世界各国，不管他们的体系有多不同，都对不断攀升的成本给予了越来越多的关注，他们不得不在日益增长的医疗卫生服务的需求和有限的支付资金的现实问题间取得平衡。中国也是一样。

　　三、对策

　　如何采取措施，不但可以降低患者财务负担，同时又能消化或抵消上述措施可能给自身带来的财务压力变得日渐重要。

　　目前世界各国对医疗资金的提供主要有：

　　1）历史模式

　　2）作业模式

　　3）产出模式。

　　而西方发达国家主要采取DRGs的产出模式来提供医疗资金。其本质是一种向医院分配资金的工具。

　　在澳洲，每年上百万人出入医院。每次出入医院的情况被称为一次服务事件。

　　其

　　1）住院的定义为患者抵达医院，且正式办理住院手续。

　　2）服务事件的定义：患者在医院的整个期间。

　　3）出院：患者办理出院手续且离开医院。

　　4）同日入院（相当于日间）：患者在同一天办理入院，接受治疗并出院。患者在医院里不过夜。

　　5）非同日入院（多日住院）：患者在医院一夜或多夜。

　　患者接受的治疗从简单的镇痛到复杂的手术，每次服务事件在医院都会产生一系列的临床记录。每家医院都有自己独特的患者组成，这就是医院的病例组合。

　　在医院治疗了成千上万的疾病，进行了上万的手术。有些非常简单，医疗费用少。然而，其他的医疗服务则非常复杂，花费时间很长，而且非常昂贵。

　　正因如此，为开发出一个建立在医院病例组合基础上的资金分配模型，我们需要找到一个方便的途径将成千上万的可能不同的患者服务事件简单化并进行分类，将其纳入相对少的有用的类别中，这个体系被称为诊断相关组分类法（DRGs）。

　　目前澳大利亚使用的DRGs体系包含708个DRG，浙江省包含780组。

　　在患者离开医院后，会对他们的病例进行审查，然后将他们的病例分配到708个DRG中的一个，被选中的DRG是最符合该患者住院的主要原因。

　　澳洲DRGs的设计指导原则：

　　1）所有被分配到特定DRG的患者临床指证相似。

　　2）分配到特定DRG的患者花费大约相同。

　　3）DRG组数以700-800为最佳。

　　在运用这些原则后，得到了708个DRG。

　　澳洲卫生部需要为支付给医院的当年总金额制定一个上限，如果医院超过了这个目标，它可能并不会得到多出工作部分的支付。如果医院不能实现目标，今年的资金可能会减少，它下年的目标可能会被降低。目的是使医院希望试图限制患者的服务需求，从而不会超过目标。但在澳洲实际上医院经常超过目标很多。在澳洲，在财务年度的开始，卫生部会通告医院：

　　1）该年度的加权事件目标是多少。

　　2）每个加权事件能够得到的资金是多少。

　　3）医院根据自己的病例组合能够得到的总资金额。

　　然后全国各ALOS(average length of stay）被计算出来并发表。所有医院都可以将自身的各类DRG患者住院日与全国所有患者进行比较。这使得医院识别出可能能够减少哪些特定DRG的平均住院日，哪些DRGs的治疗高于国家基准。

　　注：Patient length of stay 患者住院期间同样使得计算潜在成本，节约成为可能。

　　DRG系统是一个“平均”系统。对每个DRG,它提供了一个比较准确的和有用的平均治疗成本的数值。当然对每个DRG组，每个患者的参数如住院期，治疗成本都会不同。所有医院将在某些病例上获利，某些病例上失利。但是平均下来，在合理的范围内，把所有病例考虑进来，医院的财务结果应该是公平的。

　　对于非平均病例，为了提高病例组合系统的精确性和完整性，对病例组合系统中经常出现的N种异常情况做出额外的规定。

　　澳洲将此种情况分为short stay outliers/long stay outliers。定义：患者住院时间超过该DRG平均住院期3倍以上的病例被称为长期异常病例，在病例组合系统下，针对这样的病例，医院会得到一笔按照日均费用计算的额外资金。

　　患者比该DRG的平均住院日还短的病例被称为短期异常病例。

　　其优点：

　　1）它使得政府能够了解特定治疗的真实成本，从而为医院制定合理的支付价格。

　　2）它识别出哪些医院效率很好，哪些医院效率不高。

　　3）它促使医院效率更高。它为医院间的互相比较提供了基础，也识别出降低成本的途径。

　　4）它为分析疾病和死亡数据提供了可靠的数据。

　　5）它使资金分配公平。

　　6）它能使得资源分配业务决定优化。

　　缺点：

　　1）它可能使得医院对财务效率关注过多，而损害了患者的利益。

　　2）医院可能被诱导操纵自己的病例组合数据从而能得到一个更好的财务结果。

　　3）使得卫生主管部门和社保部门进行审计确保医院诚实，增加了这些部门人、才、物的负担。

　　（一）医院降低患者财务负担的措施：

　　作为三级甲等医院，主要的收费项目包括如下：

　　1.综合医疗服务类：

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　　各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。

　　（1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。

　　（2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。

　　（3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。

　　（4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。

　　2.诊断类：

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　　用于诊断的医疗服务项目发生的费用。

　　（1）病理诊断费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。

　　（2）实验室诊断费：患者住院期间进行各项实验室检验费用。

　　（3）影像学诊断费：患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查、B超检查、核素扫描、PET等影像学检查费用。

　　（4）临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。

　　3.治疗类：

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　　（1）非手术治疗项目费：临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。

　　（2）手术治疗费：临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。

　　4.康复类：

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　　对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。

　　5.中医类：

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　　利用中医手段进行治疗产生的费用。

　　6.西药类：

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　　包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。

　　（1）西药费：患者住院期间使用西药所产生的费用。

　　（2）抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用，包含于“西药费”中。

　　7.中药类：

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　　包括中成药和中草药费用。

　　（1）中成药费：患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。

　　（2）中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。

　　8.血液和血液制品类：

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　　（1）血费：患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费。

　　（2）白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白的费用。

　　（3）球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费用。

　　（4）凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子的费用。

　　（5）细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子的费用。

　　9.耗材类：

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　　当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。“诊断类”操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性医用材料费”；除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目（包括“非手术治疗”、“临床物理治疗”、“康复”、“中医治疗”）中使用的耗材均列入“治疗用一次性医用材料费”；“手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费”。

　　（1）检查用一次性医用材料费：患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用。

　　（2）治疗用一次性医用材料费：患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用。

　　（3）手术用一次性医用材料费：患者住院期间进行手术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。

　　10.其他类：

　　无论是用户通过拍照上传的内容、自定义头像，还是文章评论的图片，图片智能鉴黄接口都能够进行主动识别及获取色情量化程度信息，实现精准快速的色情倾向判断。

　　其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。

　　（未完待续）

　　作者：浙江省嘉兴市第一医院  质管科 杨林斌

　　来源：医管界