提示：国务院办公厅印发《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（以下简称《意见》）国办发〔2019〕4号发布，标志着政府对三级医院绩效考核发力，促进公立医院综合改革政策落地见效。《意见》指出，三级公立医院绩效考核指标体系由医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等4个方面的55项指标构成。国卫办医函〔2019〕371号《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》（以下简称《通知》）下发，三级公立医院绩效考核进入倒计时实施阶段，赋能医院绩效管理变革，倒逼医院内部绩效考核升级。

　　誉方医管团队，认真分析《意见》55项绩效考核指标，解析每个指标的内涵，研究医院内部绩效考核的应对之道，通过医院内部绩效管理变革，前瞻顺应医改大趋势，从“以治疗为中心”的粗放式规模增收要效益，向“以人民健康为中心”的内涵质量提升要效益转型。

　　今天解析第二个指标，下转患者人次数（门急诊、住院）

　　《意见》单独设计三级公立医院下转患者人次数绩效考核指标，对于实现分级诊疗具有重要的引导意义和作用。

　　1、下转患者人次数指标计算方法及来源

　　计算方法：本年度向二级医院或者基层医疗机构下转患者人次数（门急诊、住院）

　　本年度向下转出人次占比=向二级医院或基层医疗机构转出总人次/（医院门急诊人次+出院人次）×100%

　　指标来源：医院填报。

　　2、下转患者人次数指标的涵义

　　三级医院在医疗服务体系中处于龙头，如何扭转三级医院扩张及虹吸效应，在三级公立医院绩效考核中设置了下转患者人次数指标，作为年度硬指标考核利剑，倒逼三级医院愿意下转患者，推进分级诊疗制度落实。

　　（1）有助于推进医联体建设

　　国办发〔2017〕32号《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》明确提出，资源下沉，提升能力。利用三级公立医院优质资源集中的优势，通过技术帮扶、人才培养等手段，发挥对基层的技术辐射和带动作用。鼓励医联体内统一管理模式，发挥集约优势，推进区域医疗资源共享，发挥科技引领与支撑作用，提高医疗服务体系整体能力与绩效。

　　国家卫健委、国家中医药管理局联合发布《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》还明确，网格化布局组建城市医疗集团和县域医共体，以设区地市和县域为单位，将服务区域分为若干网格，每个网格由一个医疗集团或者医共体负责，为网格内居民提供疾病预防、诊断、治疗、康复、护理等一体化、连续性医疗服务。

　　强化医联体绩效考核制度，重点考核医疗资源下沉情况，下转患者人次数指标单独设置作为三级医院考核指标，对整个医疗体系产生深远的影响。

　　（2）有助分级诊疗制度建立

　　国办发〔2015〕70号国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》明确提出，到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。

　　国家卫健委、国家中医药管理局联合发布《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》提出，将推动分级诊疗落地的“四分开”，即以区域医疗中心建设为重点推进分级诊疗区域分开；以县医院能力建设为重点推进分级诊疗城乡分开；以重大疾病单病种管理为重点推进分级诊疗上下分开；以三级医院日间服务为重点推进分级诊疗急慢分开。通过该指标的考核，引导医院愿意下转患者。

　　（3）有助于功能定位发挥龙头作用

　　国家卫健委、国家中医药管理局联合发布《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》提出，三级医院要主动调整门诊病种结构，逐步减少常见病、多发病、慢性病患者占比。通过下转门急诊患者指标的考核，引导医院愿意下转常见病、多发病、慢性病患者，引导三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务功能，发挥医疗龙头地位作用。

　　3、下转患者人次数指标医院内部绩效考核应对策略

　　下转患者人次数作为政府宏观考核指标，对医院绩效工资总量及发展都会带来影响，需要医院内部绩效考核因应变革应对，主要策略：

　　（1）加大门诊专家诊疗初诊率绩效考核激励

　　三级医院下转门急诊患者，绩效设计应向初诊患者倾斜，通过初次诊断提出治疗方案，转向基层医院，提高下转患者占比。对于慢病开药患者通过药占比考核，倒逼科室下转患者。

　　（2）加大CMI绩效考核

　　三级医院下转住院患者，绩效设计主要向CMI考核倾斜，加大学科建设绩效激励，激励调整病种结构，提高CMI值。或者按照病历分型设计绩效激励，患者病种结构调整。

　　（3）入院判读绩效考核设计

　　三级医院一般是住院难，通过入院患者前期筛选，绩效激励引导对于不符合功能定位的一般性疾病，转诊医联体医院，由转入医院支付下转住院患者绩效工资最有激励，也防止乱转患者引发的风险。

　　（4）医保付费制约难题绩效设计待解

　　影响下转住院患者的主要因素，是医保支付制度按照总额与均次费用考核控制，医院如果只看大病，不看小病，总额及均次费用容易超标，医保给钱“不讲道理”，严重制约和影响医院的生存和发展。绩效激励要重点向缩短平均占床日考核倾斜，激励对于病情稳定的患者需要后期治疗的下转，既可以降低均次费用，也可以提高床位使用率。

　　（5）财政补助政策难题绩效设计难题

　　医院目前的虹吸和扩张，主要是为了消化医院成本问题，没有量的基础做保障医院经济来源紧张，财政补助作为医院主要两大收入来源之一，发挥着重要指挥棒作用，政府如何善尽投资保障责任，对于三级医院转型具有重要的影响。

　　总之，以人民群众健康中心，需要基层医疗服务能力提升，常见病小病慢病在基层，强基层是医改重强音，医疗体及分级诊疗成功之日，就是医改成功之时，强化下转患者人次数也就有了政治的元素。