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DRGs付费的局限和不足多留意

作者: 秦永方 19年06月20日 阅读:3258 来源: 原创

  伴随着人口老龄化加速,人们有了医保医疗需求提高,医院对收入的驱动性不减,药材生产供应商对利润的追求,各方利益的博弈,对医保基金的有限性带来了重大的冲击和挑战,医保基金穿底风险大增,DRGs成为医保支付的大趋势,DRGs不是十全十美的,也有一定的局限和不足,需要更加关注。


  1、DRGs优点数不胜收


  DRG在我国首先应用与医疗绩效评价,并没有大面积按照DRGs应用于医保付费,DRGs作为新生事物,总结起来优点可以说“数不胜收”。


  (1)从医保部门角度来说


  医保基金总额的有限性,采取总额预算与均次费用管控,是基于按照项目“后付费”,推动医院多做项目、过度检查治疗才能多赚钱,推动医院努力超过定额,担心下年预算下降。DRGs则不同,是按照预付费,更加有力于医保基金预算总额控制,按照量入为出,确保医保基金安全可控。


  (2)从医院角度来说


  迫使医院为获得利润主动降低成本,减少诱导性医疗费用支付,促使因病施治,控制过度用药、过度检查等,优化收入结构,缩短住院天数,提高效率和降低服务成本,实现控制不合理费用增长,促使医院从粗放式收入规模增长,向内涵质量效益型增长转型,加强病种成本精细化成本核算。


  (3)从患者角度来说


  DRGs收付费制度改革,让患者明明白白看病,心中清楚看病自己需要花多少钱。


  DRGs从医保角度、医院角度、患者角度来看,三者都满意,政府自然也会满意,实现打麻将四人都赢的理想结局,皆大欢喜。


  2、DRGs局限和不足应引起关注


  DRGs优点数不胜数,对于局限性关注度研究不足,DRGs虽然很美,但是自身的局限性和不足需要引起高度关注。


  (1) 关注成本不够


  DRG组的费用权重是该DRG组医疗费用的平均值,不是真实的成本,由于目前的医疗收费价格严重不合理,按照医疗费用的平均值较为粗犷,相同的疾病诊断,由于药品和耗材使用厂家不同,以及过度医技检查,导致医疗费用差异较为突出。


  (2)因控费影响医疗技术进步


  医院有可能为了控制费用,可能会慎用新技术和开展新项目,出现推诿危急重症以及合并症和并发症较高的患者,因为这些疾病治疗费用较高,影响医疗技术进步。


  (3)病案首页小病升级现象


  DRGs付费模式下,为了提高医保支付率,会对病案首页做文章,小病变大病,并发症及合并症提高


  (4)医疗质量安全风险提高


  DRGs付费,医院为了控费,尽量缩短住院日,提前让患者出院,或通过分解手术等方式,医疗质量和安全受到影响。


  (5)患者费用负担提升较快


  DRGs适用于住院患者,为了控费医院会更多引导患者自费承担,同时对门诊患者和门诊特殊疾病不适用,容易导致门诊费用增加。


  (6)不利于分级诊疗制度推行


  DRGs是基于以治疗为中心的付费控制,谁的医疗服务能力强谁的支付率就高,稳定和固化了现有的大医院虹吸的局面,不利于强基层和分级诊疗制度推行。


  3、DRGs如何少走弯路


  DRGs付费趋势已定,在畅想优点的同时,充分认识任何事物都有两面性,有其利就有憋,应该过多的关注局限和不足,做好防范应对少走弯路。


  (1)医共体医保基金预算管理


  基于区域医保基金总量,与区域医疗体改革推进相配套,打包总额支付医联体,医联体内部分配总量预算,所有外转患者就医费用从总额中扣除,降低外转率,倒逼医共体为了留住患者,提高医疗服务能力。


  (2)DRGs实行同病同价


  DRGs付费,应基于“同病同价”,不应该考虑医院分级定价,突破目前的分级诊疗瓶颈,通过经济杠杆,引导和分流患者就医。谨防随着基层医院医疗服务能力提升,新一轮的达标升级,医疗费用提升对医保基金带来更大的冲击。


  (3)DRGs融入病种分值


  借用DRGs分组原理,引入内部人竞争控制原理,采取病种分值法,住院患者多病种分值少,住院患者少病种分值多,确保医保基金安全可控,促使医院精细化管理运行,满足人们不断提升的医疗需求。


  (4)DRGs绩效考核同步行


  针对DRGs付费的局限和不足,设定严格的绩效考核内容,通过绩效考核决定医保支付率和财政补助的水平,针对如何防范出现逆向选择“灰犀牛”事件发生,还需要法律的支持保证。


  (5)DRGs要发挥社会监督功能


  DRGs付费,不仅仅是医保部门一家的事情,涉及到千家万户,涉及到社会的和谐安定,是最大的民生,需要充分发挥社会各界监督的功能。


  总之,DRGs付费是大趋势,也是世界各国的控费的主流工具,DRGs虽然前景光明,但是道路依然曲折漫长,上有政策下有政策,面对DRGs的局限和不足需冷静思考与分析,扬长避短,未雨绸缪,减少推行过程的中博弈成本,一切为了人民健康大局考虑,让人们获得更加满意的医疗服务,医疗费用负担水平降低,才是检验真理的唯一标准。


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秦永方,男,64年生,高级会计师,高级国际财务管理师,上海交大安泰管理学院医院管理EMHA,从事医疗财务工作35年,出版著作8本,发表论文60余篇。研究方向:医院绩效管理、成本核算、内部控制、预算管理、从事培训与咨询。
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