自国家医保局6月初公布“按疾病诊断相关分组付费”（DRG）30个城市试点的消息以来，市场如临大敌。业界纷纷猜测、评论，很多人认为医院对此将毫无动力。

　　作为全国医改“排头兵”的福建三明市，过去数年尝试过不同版本的DRG，目前也被国家医保局试点文件列为“重要观察点”。它的经验表明，一种合理的DRG制度设计可以让医院有积极改革的动力。

　　据了解，作为医保支付及管理工具，DRG支付方式目前已经在40多个国家进行了运用，经验证明，收付费方式改革是促进三医联动改革最重要和最有效的抓手之一。而国内虽然大部分地区已经开展了形式多样的收付费方式改革，但是覆盖的患者和医疗服务内容相对有限，管理精确度并不高。因此以推行DRG作为突破口，建立实行按病种付费为主的多元复合支付方式，迫在眉睫也势在必行。

　　作为全国医改“排头兵”的福建三明市，过去数年尝试过不同版本的DRG，目前也被国家医保局试点文件列为“重要观察点”。它的经验表明，一种合理的DRG制度设计可以让医院有积极改革的动力。

　　三明市第一医院病案科魏宏参与了实施C-DRG（由原国家卫计委于2017年起主推的一种DRG模式）的全过程。她对2017年底全市动员大会上詹积富说的一句话印象很深，“他说DRG这件事，如果在三明都无法成长，那么在别的地方就更没有土壤了。” 当时，詹积富在任福建省医保办主任。

　　魏宏所在的三明市第一医院与市医保局仅隔一条马路对望，也是整个三明市唯一一家三甲公立医院，C-DRG试点2018年元旦即从这家医院开始，推广到全市22家公立医院。

　　医院门诊大厅外的宣传板竖了整整一排，并以漫画的形式向来往匆匆的患者解释，什么是按疾病诊断相关分组（C-DRG）收付费改革。三明举一市之力推行C-DRG的真正用意在哪里，又达到了怎样的改革效果？

　　2013年起，三明医保不得不从项目付费转为定额付费。但因当时缺乏信息化工具，难免一些计划显得“武断”，令医院积极性受损。于是当地医保部门在2015年-2016年间，逐步在全市实施以传统DRG模式向医院付费。

　　通俗而言，DRG付费是一种打包付费模式。例如阑尾炎手术，在三明的打包价是7280元，若有并发症则可提高到1万多。只要在这个费用范围内把患者治好，医院即可将结余留用。改革的用意是避免医务人员乱用药、乱检查。在费用打包的前提下，医生即可使用目录内药物，也可使用目录外药物，相对自由。

　　实施DRG需要数据与技术的基础，而三明此前已有了不错的“底子”。首先是在2013年，三明统一了全市的电子病历，至2016年前后施行DRG时，当地医生经过三年的磨合，已养成了往电子病例上录入数据的习惯。

　　其二，三明做DRG的最终目标也包括解决民众看病贵的根本问题，这就意味着DRG不但要调节支付端（医保）与供给端（医院）的关系，实现同病种的医保支付价格统一；同时还要向需求端（患者）延伸，务求做到同病种的患者自费支付价格的统一。

　　而在此前，如同全国大多数城市一样，三明的城镇职工医保、城镇居民医保与新农合三种医保体系分立，不同病种的医保定价并不一致。为此，三明市力推“三保合一”，将前述三种医保体系合而为一，在此基础上形成了全市统一的医保价格目录。有了统一的价格目录，同病种同费用，则医保支付与患者自付只需在此费用基础上，确定各自承担的比例即可。

　　2015年4月，三明市终于推出了统一的“三保”目录。随后，先试行了30个单病种的打包付费改革。当时30个病种中，29个的价格，医保与医院基本一致，唯有一个价格存在分歧，就是分娩。分娩价格两边有100、200元的差距，因为分娩量大，因此也是不小的数目，后来就采取各让一步，采取了“两边提议的价格加起来除以2”的办法。

　　很快，三明市的单病种打包付费改革就过渡到了传统DRG模式，也即按疾病诊断类型作出数百个分组，有些是在同一病种之内依据诊疗方式划分不同分组，有些则是跨病种进行诊断分组。DRG模式令三明市医保对于当地医院服务的支付，有了更为细分、量化与科学的标准。而DRG得以在三明实施，正是建立在此前数年电子病例、医保目录统一、单病种打包付费改革的基础之上。

　　将打包价支付做到患者端

　　三明C-DRG除了实现医保与医院之间的打包价支付结算，也实现了医院与患者之间的打包价支付结算。

　　三明跨出了这一步——将打包价支付结算做到了患者端，也即患者在出院时看到的账单，是与医保端一模一样的打包支付价。于是，在同样的、透明的打包支付价下，医保与患者各按其支付比例付费，彼此一清二楚。

　　当然，包括C-DRG在内的各种DRG版本也都存在一个潜在的问题，就是会否造成医院偷工减料。当全国都在解决过度医疗的问题时，三明现在担心的是医疗不足，比如为了节约费用，还没康复就让患者出院。随后又出现重复入院、分解住院等问题。