导   读:

　　2019年6月28日，河南省通许县朱砂镇36名乡村医生（以下简称：村医）“因为工作越来越多、拿到的钱越来越少”等原因集体辞职，7月8号该县政府调查通报说村医反映问题“不存在”，就在这个通报话音未落这际，又暴出6月29日该县大岗李乡28名村医再次集体辞职。目前这在全国绝无仅有，通许县摘得了此项的全国“桂冠”。这不禁使人会问，通许县村医为何“连连辞职”？两个乡镇村医集体辞职，这得把村医逼到什么份上，才能做出此种集体行为？工作越来越多、拿的钱却越来越少等现象在其他县市、其他省份是否同样存在？我国乡村医生队伍目前整体状况又如何？下一步应如何加强乡村医生队伍整体建设？医改界和大家进行逐一分析研究。

　　一、通许县乡村医生为何集体辞职

　　据《朱砂镇全体乡村医生辞职报告》，集体辞职理由是：“工作压力越来越大，上级拨款越来越多，到村医手里的钱越来越少，工资发放不到位，上级层层克扣”，导致村医现在生活不能“自理”。每一个村医在农村里基本都是“小能人”，是农村中的人才，他们在这个辞职报告里辞职理由讲得已经够清楚了。其实问题并不复杂，把问题查清，把村医应得收入发放到位，给上级党委政府、有关部门和村医一个实实在在的答复，神情对相关责任人进行处理，在以后的工作中加以改正就可以了，但是通许县政府的一纸调查通报似乎把“简单的”问题“复杂化”了。

　　事情发生后，该县政府组成了以县长为组长的调查组，调查结论却是集体辞职村医反映的问题“不存在”，这让许多人陷入了沉思。假设该县政府的结论是正确的话，那这64名村医为什么集体撒谎？为什么每一个乡村医生还都按上自己的手印？报新农合要扣30%的报帐款、交5%的保证金，这些数字村医是如何编造出来的？为什么按下手印的村医全部认同这些数字？“基本药物价格成倍加价”这其中的主要问题不是加了几倍，而是加了没有？再说加了多少，村医反映的“上级拨款越来越多，村医拿到的越来越少”到底是一个什么情况？以基本公共卫生服务经费为例，2015年我国人均基本公共卫生经费45元以上，40%的任务由村卫生室承担，2016年后增加的基本公共卫生服务经费主要用于村卫生室和社区卫生服务中心，2015年以来每年应该用在村卫生室的经费到底是多少，实际用在村卫生室又是多少？一般诊疗费、基本药物补助等经费使用情况又是怎么样的？

　　通许县政府本应认认真真地把每一个问题彻底调查核实清楚，给村医和社会一个全面、客观、满意的答复，不应该以几个“不存在”来应付。但是，还是乐意看到所有问题“不存在”。不过现在的问题已经没有那么简单了，因为从最近媒体报道情况看，这个答复当地村医并不买帐，许多媒体都在深挖，就在7月9日国家卫生健康委新闻发布会上，发言人也明确要求对此问题进行彻底调查，看来唯一的办法就是“水”落“石”出。

　　二、村卫生室和乡村医生队伍整体状况不容乐观

　　村卫生室是农村三级医疗卫生服务网的网底，承担着我国7亿左右农村居民的基本公共卫生服务和一般疾病的初级诊治等工作，保障了农村居民在家门口就能享受到基本医疗和卫生保健服务，在2020年我国即将全面建成小康社会，实现健康中国战略目标和建设社会主义现代化强国进程中，村卫生室和村医承担着保障农村居民健康的重要任务。但是，目前全国整个村医队伍状况和形势前景不容乐观，甚至是令人忧心，“保基本、强基层、建机制”基本原则真正落地不容乐观，从以下几组数据就可以略见端倪。

　　（一）村卫生室和村医数量呈现减少趋势。医改界研究了2008-2018年的原国家卫生部、原国家卫计委、国家卫健委发布的有关资料发现，截止2018年末，全国共有村卫生室622001个，虽然比2008年的613143个增加8858个，增长1.44%，但是比2011年减少了40893个，减少6.17%。我国村卫生室数量从上世纪八九十年代以来一直呈现增长趋势，2011年达到顶峰662894个，但自2011年后，我国村卫生室数量呈现减少趋势（详见图1）。

图1：2008-2018年全国卫生室数量变化情况

　　再看村医数量情况，2017年底，全国有村医和卫生员968611人，比2008年的938313人增加30298人，但其中2011年达到峰值1126443人之后，数量呈现逐年递减趋势，相比2011年减少157832人，平均每年减少15000余人（详见图2）。

图2：2008-2017年我国村医和卫生员数量变化情况

　　减少的原因主要有两个方面：一方面是新农村建设过程中出现的撤村并村等。1990年以来我国村委会总体呈现减少趋势，2008年底，全国共有村委会604285个，2011年底全国有村委会589874个，2017年底全国有村委会554202个。另一方面是经济收入过低，村医待遇较差等原因村医离职弃岗。

　　（二）村医队伍素质呈现提高趋势。一是执业资格情况。2017年，在村卫生室工作的执业（助理）医师351723人、注册护士134556人，占在村卫生室工作人员总数1454890人（含执业（助理）医师、注册护士、乡村医生、卫生员等）的33.42%。与2010年在村卫生室工作的执业（助理）医师173275人、注册护士27272人相比，分别增加178448人、107284人，分别增长了102.99%、393.39%，增幅明显。二是学历结构。我国村医学历结构有较大改善。2017年底，大学本科及以上学历占比0.4 %，大专学历的占6.9%，中专学历占52.2%，中专水平的占26.1%，高中及以下的占14.4%。与2013年相比，大学本科及以上学历提高了0.1个百分点，大专学历提高0.4个百分点，中专学历的提高了1.1个百分点，中专水平的下降了1.9个百分点，高中及以下提高了0.3个百分点。中专以上学历有所提升，但同时高中及以下的也有提高，需要引起关注。

　　（三）性别和年龄结构呈现男多女少、后继乏人。2017年，村卫生室人员的性别结构是男性占69%，女性占31%。25岁以下村医仅占0.9%，25-34岁村医占7.9%，35-44岁村医占33.6%，45-54岁村医占27.7%，55-59岁占6.9%，60岁及以上人员占到23%，以上各个年龄段与2013年相比，分别提高了-0.2、-5.8、-1.4、-7、2.5、3.3个百分点，从村医队伍年龄状况看，呈现出年龄老化、后继乏人。

　　（四）村卫生室提供的诊疗人次占比呈现下降趋势。2009年，有村卫生室632770个，村卫生室人员125.37万，其中，执业（助理）医师178555人，注册护士24159人，乡村医生和卫生员1050991人相比，诊疗15.52亿人次，门急诊13.71亿人次，占总全国总诊疗人次（54.87亿人次）的28.28%。

　　2017年底，全国有632057个村卫生室，村卫生室人员达到145.49万人，其中，执业（助理）医师351723人，注册护士134556人，村医和卫生员968611人，诊疗17.89亿人次，门急诊16.38亿人次，占全国总诊疗人次（81.83亿人次）的21.86%。

　　相比2009年，2017年村卫生室的诊疗人次占比下降6.42个百分点。这其中的原因应该是多方面的，比如：各级党委政府的重视程度，有关行政部门的管理治理能力，财政部门的保障力度，分级诊疗制度建设不够成熟，县乡村三级医疗卫生机构职责分工不够清晰，村卫生室数量的减少，村医数量的减少，村医能力素质的提升，政府对基本医疗卫生的责任不够到位，村医待遇较低等。

　　三、全国村医队伍存在的主要问题

　　河南通许暴露出来的村医集体辞职问题虽然只是个例，但是类似问题在全国村医队伍中绝不个例，甚至比较普遍。前两年中央电视台焦点访谈栏目曾报道过安徽等一些地方村医因待遇较低离职弃岗不再从事村医，最近山东卫视《问政山东》栏目反映出来的“空白村”群众看病不方便等问题，卫生健康委负责竟然不太了解有关情况，加之十年前曾在基层从事过基层卫生工作，以及今年以来到全国各地调研情况看，目前我国村卫生室和村医队伍建设存在着较大较多问题。

　　（一）政府责任落实不够到位。村卫生室和村医承担的任务是绝对意义上的基本医疗和基本公共卫生任务，这些全部都是政府的责任，村医是在替政府在做事，理应完全由政府承担。但是，目前政府还没有完全尽到自己的责任，存在严重缺位和不到位问题。有的地方领导十分任性，不仅没有加大基层卫生投入，还把上面拨付的基本公共卫生服务经费、基本药物补助、医改资金等当作“唐僧肉”，挪作他用，把一般诊疗费定的过低，且多年不作调整。

　　（二）村卫生室和村医数量在逐渐减少，“空白村”问题不容忽视。不用说老少边穷地方，就是在山东、河北、河南等经济不算贫穷的地区和平原地区，都存在“空白村”问题，何况其他地区，年轻村医离职离岗现象不是个例，前几年媒体均有报道，有的地方重新出现“空白村”。所以，年底前消灭“空白村”的话不要说得过早。今年上半年，在一个县调研时发现，该县777个行政村中“空白村”就有77个，占到行政村总数的9.9%。

　　（三）村医老化问题突出后继乏人。2017年，全国20-34岁之间的村医仅占8.8%，而55岁以上村医29.9%，并且从近些年情况看，34岁以下村医呈现递减趋势。村医待遇缺乏保障，补助发放经常拖欠，晋升渠道又窄，子女教育受影响，村医对年轻人和医学院校毕业生不再有任何吸引力，以致于村医这一职业在老年村医眼里成为“鸡肋”，对年轻人来说根本不往眼里放，以致于村医队伍老化问题突出，后继乏人。某县，2018年底有村医982人，其中25-34岁村医49人，仅占4.99%；55-59岁42人，60岁及以上320人，55岁以上村医占比达到36.86%。如果达到60岁以上村医全部退出的话，将有近三分之一的行政村成为“空白村”。

　　（四）一些地方标准化村卫生室问题突出。一是中看不中用，有些地方建设标准化村卫生室投入了大量的财力物力，但是有的质量低劣，豆腐渣工程；有的选址不科学，村医工作和村民看病都不方便。二是中看没人用，虽然标准化村卫生室建起来了，但是老年村医干不动了，年轻村医另谋出路了，一些地方出现闲置现象。三是运转费用没保障，村卫生室是公共设施，但是许多村卫生室的水电气暖网等均没有财政保障，只能成为水中花、镜中月，成为摆设，村医依然在家中行医。四是选择性建设。虽然上面政策要求建设标准化卫生室全面覆盖，但一些地方却是有选择性的建设，建几个“景点”就算了，以致于即使在一些经济较发达的地方，仍然有相当村没有村卫生室，欺上瞒下现象严重。

　　（五）村医收入待遇没有保障。村医目前收入主要有三项：一般诊疗费、基本药物零差率补助、基本公共卫生服务经费。最近与有的县级卫生行政部门负责人、卫生院负责人、村卫生室负责人进行了电话调研。在此与您一起来算一笔帐吧。据了解：

　　一般诊疗费，从每个参保农村居民筹资标准额度中拿出一小部分（大多在20元左右，以下以20元计算）用作一般诊疗费，各地标准不一样，用这一部分钱来保障农村居民一年内发生在乡村两级的诊疗费，且许多地方多年来没有调整。有的地方一个疗程（3天）按10元计算，20元用完为止（含卫生院使用部分）。由于近年来诊疗人次明显上升，标准多年没有调整，20元一般诊疗费（含卫生院）最后真正分配到村医手上的没有多少，且即使一个居民到村卫生室年病打针多次，诊查费、药事服务费、打针等都不能再收费，需要由村卫生室负担。

　　基本药物零差率补助，中央财政补助一部分，省、县等地方财政补助一部分，有的省份这两块加在一起是8元，一般省份均在10元左右。目前，中央财政负担部分到位情况较好，但有的省财政到位不够及时，有的县财政比较困难，加之近年来一些地方企业开工率比较低，财政收入明显减少，补助力度明显不够。基本药物零差率补助，不同地方补助办法不一，有的地方是根据村卫生室每个采购基本药物量情况进行核算，有的地方是根据服务农村居民数量进行核算。

　　基本公共卫生服务经费，三项费用中到位情况最好的应属基本公共卫生服务经费，多数地方年初就能拨付到位。但考核发放情况不够理想，按照有关要求应该每季度提前预发，也就是应把每个季度的费用在季度之初就发放到村卫生室，但真正做到预发的地方不多，多数是考核之后拨付，这样就加大了村卫生室的经费压力，这种做法理论是不能成立的。因为村卫生室是在替政府履职尽责，不应长期让村卫生室垫付资金。

　　以一个行政村1000农村居民计算，且村卫生室只有一个村医来计算，基本药物零差率补助8元×1000人=8000元，一般诊疗费20元×1000人=20000元，基本公共卫生服务费60元×40%×1000=24000元，假设这些费用全部能够拿到的话，村医能够拿到52000元钱。但是现实情况不会有这么理想，因为对卫生室使用基本药物情况、基本公共卫生服务情况进行考核，一般诊疗费乡镇卫生院也需要使用，这样考核和分配下来就没有那么多了，据基层反映最后一个村医也就能够拿到35000元左右。

　　同时，多数地方的村医个人还要负担水、电、气、暖、网络、通信、交通、办公耗材等，消费每月按照10元计算、电费每天按2元计算、暖气（煤）按照每年2000元计算，网络按照每年200元计算，通信按照每月50元计算，交通每月按照100元计算，办公耗材按照每月80元计算，合计4610元，这样算下来还剩28000多元，但这几乎是按照最低标准计算的。算下来，这样的村医每月收入只有2333元。虽然有的地方出现了一些保障措施，但一是不够全面，二是落实情况出入很大。如果是再出现一些医疗纠纷，收入上就更没有保障了。

　　有1000个居民的村庄已经属于比较大的村庄了，小有的村（组、社）怎么办？他们每月的收入能够拿到多少呢？将会更少。他们的生活如何“自理”？

　　（六）一些地方老年村医养老没有解决好。目前一些地方解决了老年村医待遇问题，有的是按照城镇职工标准交养老保险，有的是到龄退出后给一定数额补助，有的是按照当村医年头多少给一定补助，标准不一，执行情况也不够理想，个别地方发放过程中出现了拖延时间过长或停发现象。目前，仍有一些地方没有解决好这个问题，以致于造成村医上访、降低职业吸引力等问题发生。

　　（七）缺乏培养村医制度不够完善。我国城乡二元结构不可能从根本上改变，这是一个基本国情。既然如此就必须从根本上建立培养乡村医生的制度，从入学、毕业、上岗、执业、管理、培训、晋升、待遇、养老等各个方面形成一个“闭环”管理，目前都是碎片化的，就是前几年国家出台的有关加强乡村医生队伍建设的文件力度也是不够的，也没有从根本上解决乡村医生建设的问题。

　　（八）村医培训一些地方不够重视，甚至流于形式。多年来，基层一些地方，对村医培训不够重视，甚至流于形式，个别地方做假台帐。据最近媒体报道的一个地方，在查看村医培训台帐时居然一个月之内连续培训十几天，天天培训、天天满员。有的地方村医培训就是念念文件，有的地方村医培训就是聊聊天，没有什么真正提高村医技能的管用的培训，每年大量村医培训经费就这么开销了。

　　（九）老年乡村医生能力素质偏低。

　　四、对加强乡村医生队伍建设的几点建议

　　针对以上问题和乡村医生队伍现状，就加强村医队伍建设，提出以下几点建议。

　　（一）政府要真正履职尽责。村卫生室和乡村医生承担的工作任务都是基本医疗和基本公共卫生任务，这些全部都是政府应该承担的工作。村卫生室和乡村医生的基础设施、医疗设备和所有费用均应政府全部承担下来，并保证乡村医生合理收入和较高待遇。

　　（二）建立科学的财政保障机制。村级提供的是基本医疗、基本公共卫生服务，应该由政府100%负责，100%的公益性。所以，财政保障应该成为村卫生室生存、运行和发展前提。应该尽快建立财政保障村卫生室发展的制度，保证村卫生室的正常运行，呵护好农村居民的身体健康，助力健康中国战略目标的实现。多年来，基层医疗卫生机构、尤其是村卫生室的服务能力并没有强赶来，应该引起各级党委政府的高度重视。因为没有乡村两级的强大，分级诊疗不可能成功，医改不可能成功。

　　（三）建立符合行业特点的村医薪酬待遇。国家正在进行薪酬制度改革试点，乡村医生不应成为被遗忘的角落。要突出政府责任、基层特点、行业特点、执业风险，明显提高他们的待遇。国外有成功的经验做法，值得我们吸取借鉴。同时解决好年轻村医进入、老年村医到龄退出的养老问题。

　　（四）建立任务承担、绩效考核、补助发放三方制约机制。即：由村卫生室承担部分基本医疗和基本公共卫生服务任务，由乡镇卫生院和卫生健康行政部门及有关部门进行考核打分量化、村医本人签字认可，由财政部门根据考核情况直接将有关补助打到村卫生室或乡村医生本人银行卡，并进行公示，形成互相制约、加强监督工作机制。彻底改变一些地方由财政到卫生、再到卫生院、再到村医的马拉松式的发放办法。

　　（五）建立培养乡村医生制度。国家建立一个适合国情的乡村医生培养制度，从入学、毕业、上岗、执业、管理、培训、晋升、待遇、养老等涵盖各个方面的长效管理机制，真正培养一支扎根乡村、群众信得过的医生队伍。不能再象目前“头痛医头，脚痛医脚，不痛不管”了。

　　（六）建立县域医疗卫生共同体。通过建立法人、行政、人力、财务、药物、器械等，将县域医疗卫生资源整合为一个共同体，而不是两个三个，实现全县卫生健康资源的全面整合，让县级医院医务人员轮流到乡、村两级医疗卫生机构执业，乡村两级医务人员轮流到上一级医疗卫生机构进修培训，逐步实现县乡村三级医务人员同质化，让百姓在村里就能享受到县乡两级医疗机构医生服务，从根本上解决“空白村”、百姓看病不方便问题。在这其中可能会触动一些县级医院院长、副院长、卫生院长、副院长的个人利益，但是个人必须服从整体利益，否则农村居民永远不可能在基层看到放心的医生。

　　（七）从根本上提升行政部门治理能力。目前，一些行政管理部门的领导干部和机关干部，存在着严重地缺乏基层任职经历，一部分只是挂职的问题，政策理论水平不高且严重脱离国情和基层实际，学习力不强问题，甚至存在着不懂政策、不学业务、只混职务的现象，少数领导干部对党和人民不负责任（那些出了问题的高级领导干部已经证明了这一点），严重影响了全国工作的开展。有些基层干部晋升无望，工作积极性不高，存在混日子的现象。个别地方基层干部存在利用职权，克扣基层补助的现象。有的部门该拨付的款项不拨付，把服务变成权力甚至寻租。

　　村医队伍建好之时，就是医改成功之日，共同期待。

　　来源：医改界