疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups, DRGs) 因其解决了不同类型、不同诊断、不同治疗方式患者产生的医疗活动可比性难题，所以在医院运行监控、医疗质量管理、医院绩效评价等方面得到了良好的应用，并且近几年在我国发展迅速。但同时DRGs应用于医院管理过程中也存在一些问题甚至是不可忽视的缺陷。

　　DRGs原理所致的问题

　　1.不能完全反映疾病诊治难度

　　众所周知，DRGs是以不同分组内大量病例的医疗资源 消耗平均水平作为衡量疾病诊治难易权重的标准，将错综复 杂的医学诊疗行为计量化、可比化，其合理性和有效性得到 了广泛认证。

　　但自其诞生之日起，就有专家指出，医疗费用并不能完全反映疾病诊治难度。比如在某些特定条件下，医疗器材、特殊药品价格过髙，而疾病本身诊治难度不髙，会导致病例组合指数（Case Mix Index, CMI)异常偏髙，典型的如肾移植。又比如某些短期内死亡率较髙的疾病，因其大量病例在短时间内死亡，仅少数病例存活并消耗大量费用，故平均住院日少、费用低，导致CMI异常偏低，譬如嗜血细胞综合症。

　　同样的，DRGs对于疑难病的诊断过程也难以充分体现，尤其是当最终诊断结果并非花费医疗费用较多的疾病时，其明确诊断过程中所进行的检查和治疗可能被DRGs系统认为是不必要的消耗。上述问题在样本量较少时往往更加凸显。

　　2. 诱导简单问题复杂化

　　在当下DRGs被广泛应用、CMI被髙度重视、DRGs付费 模式快速推进的情况下，医疗机构和个人对于提髙CMI的主动性较髙，而用“提髙收治病人病情严重程度”来提髙CMI 的方式在实质上是伪命题，因为在不考虑“拒收病人”的情况下，事实上大部分医疗机构并不具备选择“收治病人病情严重程度”的能力，其收治病种情况由医院能力定位以及许多复杂社会因素所决定。因此在这样的情况下，DRGs评价不可避免地诱导临床医师做出收费较髙的诊断，采取费用更髙的术式，甚至有意或无意地放任并发症的发生。即便假定所有医务人员均遵从基本的职业道德，这种诱导倾向仍然是不可忽视的。

　　3. 无法反映突破性的技术创新

　　特定DRG组别的权重是基于一定时代、地域条件下所确定的，反映特定环境下的诊疗行为“性价比”。但如果在某个专业领域内出现了具有突破性的新技术时，这种“性价比”就被完全打破了，此时需要在DRGs系统中对新技术进行补偿或修正。而这种补偿和修正往往是滞后的，这可能间 接导致新技术推广受阻。

　　4. 对普遍性问题缺乏约束

　　DRGs系统中依据相对权威的大数据对病组的费用消耗、时间消耗设定有标杆值，据此计算得出特定部门内的时间与费用消耗指数，以1为标杆值，大于1代表其相应消耗髙于标杆水平。这种方式只能规范消耗过髙的科室向业界平均水平靠拢，但对于行业性的费用过髙问题却无能为力。

　　分组器规则所致的问题

　　1.     分组器规则不完善

　　分组器规则是DRGs系统运作的核心，其制定是一项极其复杂而专业的系统工程141，其中难以避免出现一些不完善 的地方。笔者在工作中发现，CN-DRGs (2015版）系统中 将部分涉及消化内镜下活检术的病历分人手术DRG组，导致其病组权重异常增髙，而在后续版本更新中，这一问题得以修正，使得消化内科的DRGs相关数据在版本更新前后出现 较大波动。此类问题往往产生较大范围的影响，对DRGs数 据整体的客观性产生了一定影响。

　　2.     利用分组器规则导致的数据偏差

　　由于DRGs数据完全依赖病案首页，而病案首页编码员 不可能具备所有专科的医学知识，导致一些利用分组器规则 致使DRGs数据偏差的情况难以避免。如痔相关手术的首页 填写时，某些临床医师有意或无意将“直肠黏膜环切术”填 写为“直肠黏膜切除术”，导致病历分人“小肠、大肠、直 肠的大手术”组，病组权重明显超出病种本身的难度，经查 阅相关文献及相关病例手术记录，“直肠黏膜切除术”特指 在直肠黏膜恶变等情况下的手术。而此类病例正确手术名称 应为“痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorr?hoids, PPH) ”， 更正手术名称后进人的 DRGs 组别为 “肛门 及消化道造口手术”，符合病例实际情况。此类问题专业性 强，也非分组器漏洞，且在各个专科领域广泛存在，专业诊 断编码员也难以识别和更正，需要专业临床医师来判别。

　　针对上述问题

　　应从宏观到微观的多个方面思考对策

　　一是国家层面应积极促进DRGs分组器版本的尽早统一；

　　二是对于DRG权重的设定应视地域、医院等级等因素 区别制定，管理部门还应明确DRG权重设定时的基础数据要求，比如规定纳人医院的数量、各DRG组人组病例数等均不应低于特定数量，同时应考虑同级别其他地区DRG权重设置 情况，以此保证本地化的DRGs权重设定在合理范围，在条件许可的地区还应鼓励DRG权重设定的统一；

　　三是应加强 DRGs数据质量控制工作，更多地引人各专业医疗专家对 DRGs数据及其对应医疗行为进行长效督查，防止由于DRGs 医保付费政策引起的不合理诊疗行为；四是应重视医疗技术进步与DRGs之间的关系，在DRGs系统中对确实有效的、先进的新技术进行适当引导和补偿；五是对于DRGs在医疗 质量'专科评价、绩效管理等方面的应用持谨慎态度，避免“DRGs万能论”。

　　DRGs的根本出发点和着眼点在于患者的住院费用，其在医疗质量安全、医院运营管理、医院绩效管理等方面的应用具有传统统计数据所不具备的独特优势。但是，没有任何一种评价方式是绝对公平而完美的，DRGs也存在一定局限性，其在医保支付以外的衍生应用中存在着一 定的问题。随着我国医改的不断推进，医疗服务定价市场化的逐步放开，如何正视和应对上述问题是对我国本土化 DRGs系统不断优化和现代医院管理模式改革提出的挑战。

　　作者：殷人易