【导读】

　　2019年10月1日，是新中国成立70周年的重大日子。2019年3月17日，是《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）印发10周年的日子。

　　在新中国70华诞和新医改10周年之际，围绕“壮丽70年 奋斗新时代”主题，编写了【致敬新医改】12篇系列文章，以回顾新医改十年来所经历的过程，总结新医改十年来所取得的成就，提炼新医改十年来的经验启示，探讨新医改下一步的努力方向，展望新医改的光明前景。

　　党的十八大以来，在习近平新时代中国特色社会主义思想指引下，进一步明确了我国发展的历史方位和时代坐标，全国卫生健康和医改战线，在新医改和健康中国道路上开拓进取、奋发有为，为实现中华民族伟大复兴中国梦，为到本世纪中叶实现社会主义现代化强国目标，提供坚实的健康基础支撑。

　　谨以此：

　　向中国医改人致敬！

　　向中国新医改致敬！

　　向中华人民共和国70华诞致敬！

　　【正文】

　　2015年是新医改历史上有着标志意义的一年。这一年，我国县级公立医院综合改革实现全覆盖，城市公立医院综合改革试点再提速，江苏、安徽、福建、青海等4个省份综合改革试点取得重要进展，国办印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》和乡村医生队伍建设的文件，健康服务业、医养结合进入快速发展阶段，多元办医节奏明显加快，相关统筹领域改革全面深化，健康中国建设上升为国家战略，深化医药卫生体制改革步伐进一步加快。

　　一、县级公立医院综合改革全面推开，公立医院改革试点城市进一步“扩容”

　　2015年，公立医院改革以“两个全面推开，两个全面实施”为主线，国家卫生计生委建立委领导医改重点联系省工作机制，派出司局级干部“蹲点式”督导，确保重点改革政策措施落地。

　　（一）县级公立医院综合改革实现全覆盖。2015年是县级公立医院综合改革全面推开的一年。为破除公立医院逐利机制，维护公益性，调动积极性，保障可持续，建立新机制，2015年5月8号，国务院办公厅印发出台了《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发〔2015〕33号），明确了公立医院改革的主要目标、关键环节、重点任务和时间节点，公立医院改革的路径更加清晰，强化了对公立医院改革效果的监测评价，凝练地方改革经验，加快公立医院改革进程，实施改革的县级公立医院达到4107个。中央财政按照改革要求和相关补助标准，对全国1977个县下达补助资金59.31亿元，推动建立新的补偿机制。各地取消药品加成，按照“总量控制，结构调整，有升有降，逐步到位”要求，进行“腾笼换鸟”，调整医疗服务价格，增加政府投入，节约运行成本等综合措施。加强优化县域资源配置，探索建立新的管理体制，稳步推进医保支付方式改革、人事薪酬制度改革，服务能力逐步提升，县级公立医院新的运行机制初步建立。为深入推进公立医院综合改革，统一思想认识，明确操作要求，2015年11-12月，在福建省三明市，组织公立医院改革专题培训班，先后培训行政管理干部和公立医院院长2600多人。

　　（二）全面推开100个试点城市公立医院改革。城市公立医院综合改革是医改中最受关注的一项任务，是全面实现医改目标的关键。2015年5月17日，国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）。新增辽宁省本溪市等66个城市，作为第三批公立医院改革国家联系试点城市，至此试点城市增加到100个，公立医院增加到1165个。

　　在管理体制改革方面，政府逐步履行领导责任、管理责任、保障责任、监管责任，探索建立现代医院管理制度。在运行机制方面，破除以药补医机制，通过调整医疗服务价格，加大政府投入，改革支付方式，降低运行成本，建立科学合理补偿机制，完善医药费用管控制度，严格控制医药费用不合理增长。国家卫生计生委等5部委印发了《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》。河北、山东、浙江等地通过实行常用药品和医用耗材集中招标采购、低价药品挂网采购等措施，有效抑制了虚高价格。在医保管理方面，北京、山西、辽宁、河南、云南、青海、宁夏等地通过实行大病保险、改革支付方式、商业保险机构经办等措施，提高医疗保障水平。三明市在市县22家公立医院同步实施综合改革，改革医保管理体制，腾空间、调结构，公益性日益显现。在人事薪酬制度改革方面，各试点城市改革绩效考核办法和工资薪酬制度。江苏省完善公立医院绩效工资改革政策，与公立医院绩效工资总量水平、院长绩效工资年薪水平和内部分配相挂钩，充分体现收入分配的激励约束机制。三明市在22家县级以上公立医院实行院长年薪制，由财政全额支付院长年薪，让院长代表政府管理医院，同时实行医务人员年薪制，有效遏制了过度治疗、过度检查、过度用药等。

　　二、全民医保制度更加完善，风险防范作用不断增强

　　2015年，进一步巩固完善基本医疗保障制度，进一步深化医保支付方式改革，保障力度明显增强，医保基金运行平稳，商业健康保险快速发展，群众负担进一步减轻。

　　（一）全民医保制度日益稳固，制度整体取得积极进展。我国三大基本医保覆盖人数达13亿以上，参保率稳定在95%以上，世界上最大的医疗保险安全网日益稳固，全民医保制度建设处于发展中国家前列。城镇职工基本医保基金征缴比例稳定在8%以上，部分地区达到10%以上；城镇居民基本医保和新农合筹资水平逐年提高，财政补助380元，城乡居民个人缴纳120元左右，筹资水平人均500元左右，比2011年提高一倍左右。

　　（二）全面实施大病医保制度，托底功能更加完善。2015年7月，国办印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，提出2015年底前大病患者看病就医负担明显减轻，到2017年建立起比较完善的大病保险制度。截至2015年底，31个省份和新疆生产建设兵团全面实施大病保险，覆盖城乡参保居民超过10亿人，报销比例不低于50%。疾病应急救助14万人次，重特大疾病医疗救助全面开展，对重点救助对象政策范围内自负费用救助比例普遍达到70%。大病保险制度、疾病应急救助制度和医疗救助制度有机衔接，我国基本医保制度托底功能日益增强。

　　（三）支付方式改革快速推进，医保基金运行比较平稳。2015年，进一步推行以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，多地开展了按病种、按人头支付方式改革。进一步建立完善了医保经办机构和定点医疗机构之间的谈判协商机制与风险分担机制，深化医保支付方式改革，制订医保药品支付标准制定规则。将医保对医疗机构服务监管延伸到了对医务人员服务行为的监管，医药费用较快上涨的势头有所缓解。同时，启动跨省就医费用核查和结报试点工作，仅新农合全国就有21个省信息平台与国家信息平台联通。财政部等3个部门印发《关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知》，全年保费收入超过2300亿元，同比增长50%，商业健康保险体系进一步巩固和加强。

　　三、基本药物制度和基层运行新机制进一步完善，群众用药保障能力不断加强

　　（一）基层综合改革深入推进，服务能力和服务水平进一步提升。2015年，基层卫生综合改革继续围绕“保基本、强基层、建机制”要求，基层医疗卫生机构财政补偿制度、人事制度、收入分配制度、基本药物制度等运行框架基本形成。全国17个省份、34个基层卫生综合改革重点联系点改革措施有所突破，在完善人事分配制度、绩效考核、服务模式转变等方面积累了经验。在全国范围内，遴选出了首批1300所“群众满意的乡镇卫生院”。3月6日，国办印发《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》（国办发〔2015〕13号），26个省份出台了加强乡村医生队伍建设的实施方案，保进基层卫生综合改革的“提质增速”。继续实施好公共卫生服务项目，人均基本公共卫生服务经费补助标准提高到40元，农村地区新增经费全部用于村医，进一步规范资金管理。重大公共卫生服务项目进展顺利，实施效果显著。

　　（二）是公立医院药品集中采购机制不断完善，推动药品流通领域改革。2015年出台了《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》，提出了合理确定药品采购范围、细化药品分类采购，加强综合监管等一系列具体措施，将集中采购扩展至所有的公立医疗卫生机构，全面实施新一轮药品集中采购。2015年，83.4%的公立医院在省级药品集中采购平台采购药品，44.3%的公立医院在省级集中采购平台采购高值医用耗材。积极推动药品流通领域改革，降低药品流通费用，商务部等部门着力推动形成全国统一市场，提升服务水平和流通效率。福建、四川、宁夏、海南、广西等5个省份完成商务开标；河北、浙江、山东等地实行常用药品和医用耗材集中招标采购、低价药品挂网采购等措施；三明市在22家市县公立医院以药品集中采购和重点药品监控为抓手，规范药品流通和使用；安徽省进一步推进所有城市二级以上公立医院（省属17家，市、区属83家）在药品采购方面推进改革，取消药品加成，转换医院运行补偿机制。

　　（三）药品供应保障体系逐步健全，切实保障群众用药需求。加强短缺药品、低价药品和儿童用药的供应保障。在2014年发布一系列政策文件确保常用低价药品和儿童用药供应基础上，2015年进一步完善了短缺药品储备，地方也建立了短缺药品储备。稳步开展了基本药物定点生产试点，2014年我国完成了第一批4个用量小、临床必需的基本药物品种的定点生产招标工作。2015年进一步明确了基层医疗卫生机构按照统一价格，从划分区域的中标企业集中采购药品。

　　（四）大力推进药品价格改革，降低群众用药费用负担。2015年，药品价格改革持续推进，为进一步降低部分药品、独家生产药品的价格，按照国办批准的《建立药品价格谈判机制试点工作方案》，国务院部际联席会议审议通过了《国家药品价格谈判机制试点工作实施方案》，确定了治疗乙肝等5个专利药品的试点谈判，取得重要成果。国家发展改革委印发了《推进药品价格改革的意见》，自2015年6月1日起，除麻醉品和第一类精神药品外，取消原来政府制定的药品价格，药品实际交易价格主要由市场竞争形成；印发了《关于加强药品市场价格行为监管的通知》，指导药品经营者合理制定价格，自觉维护市场价格秩序。

　　四、推进分级诊疗制度建设有了时间表，试点地区成效明显

　　建立分级诊疗制度是我国经济社会和医疗卫生事业发展的实际，是深化医改的富有战略性的一步。2015年9月8日，国办印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》。明确提出，到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升，就医秩序更加合理规范。到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。深化医改向前迈出了关键一步。

　　（一）持续支持基层医疗卫生服务体系建设，促进基层服务能力提升。2015年，中央财政持续加强对基层医疗卫生服务体系的投入力度，不断完善补偿机制，安排中央专项投资228亿元，支持县医院、卫生院、社区卫生服务中心等在内的3.5万个项目建设。分级诊疗制度建设为基层医疗卫生服务体系带来了发展机遇，以合理的卫生投入标准有效满足人民群众基本看病就医需求，为全面建设小康社会目标的实现提供保障。

　　（二）稳步开展医师多点执业与双向转诊制度，促进医疗资源平稳流动。2015年底，全国有近5万名医师注册了多点执业，其中36.85%的来自于三级医院，28.35%的来自于二级医院，76.1%的到了二级以下医疗机构。有27个省份出台了医师多点执业的实施方案。特别是深圳市实行“统一注册、全市通用”，同时放宽到执业助理医师在内所有医师；甘肃省也比较大胆，要求省、市（州）医疗机构的副高级以上职称医师必须至少在一个县级医疗机构多点执业，县级医疗机构中级以上职称医师或五年以上住院医师必须在至少一个乡镇、社区级医疗机构进行多点执业，并纳入医师年终考核。2015年，三级、二级公立医院分别有7.6%、6.1%的住院患者转往基层医疗卫生机构，基层医疗卫生机构向医院转诊的患者占1.1%。

　　（三）以常见病、多发病、慢性病为切入点，以点带面推进分级诊疗。2015年国家卫生计生委、国家中医药管理局印发《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》，1891个县（市、区）建立了高血压、糖尿病分级诊疗和结核病综合防治管理服务模式（占66.3%）。对诊断明确的患者提供以社区为主的健康管理和诊疗咨询服务，取得了初步效果。福建省厦门市从糖尿病与高血压入手，通过组建专科医师、全科医师、健康管理师团队，强化慢病患者的全程规范管理。吉林省乾安县对县域内慢性病患者由卫生院或村卫生室建立档案，由乡、村两级医生对慢病患者进行随访、监测、管理，指导患者进行后续治疗和康复保健。

　　（四）稳妥推进试点工作，形成分级诊疗服务新模式。试点地区不断完善分级诊疗的各个配套政策，积极有序地推进分级诊疗，2015年全国有24个省份出台分级诊疗文件，公立医院改革试点城市全部启动分级诊疗工作，开展基层首诊责任制的试点县（市、区）超过50%，部分省份形成了一些初步的发展经验和服务模式。上海、江苏等地以完善区域卫生规划和医疗机构设置规划为抓手，加强医疗资源宏观调控。黑龙江、广东等地加强基层医疗卫生机构标准化建设，推进全科医生等人才培养、引进和使用，提高基层服务水平。安徽、深圳等地拉开不同级别医疗机构的医保报销比例、住院起付线标准，引导患者有序就医。

　　五、统筹推进其他改革，各项任务进展显著

　　在巩固完善全民医保制度建设、基本药物制度和基层运行新机制、积极推进公立医院综合改革、建立分级诊疗制度的同时，全面推进相关领域改革工作。

　　（一）人才队伍建设和科研工作得到加强。2015年，深化医教研协同发展。住院医师规范化培训累计招收12万名，强化培训基地动态管理，启动专科医师规范化培训试点。多途径培养全科医生17.3万人，1000多名特岗试点全科医生全部到岗工作。恢复举办儿科专业，增加精神医学专业招生，采取激励措施，近3600人通过儿科医师资格考试。人力资源社会保障部、国家卫生计生委印发《关于进一步改革完善基层卫生专业技术人员职称评审工作的指导意见》，深化医学人才培养改革，加强卫生人才队伍建设，卫生系统软实力得到提升，不断探索符合行业特点的卫生人才激励保障机制。卫生科技体制改革取得积极进展，根据《中国科技统计年鉴2015》显示，2014年医药领域研究与开发机构科研经费内部支出从2009年的37.7亿元增加到2014年的77亿元。2015年国家食药监总局完成审评任务9394件，比上年增加90%。“新药创制”和“传染病防治”两个重大专项取得一批新成果，并进入全国科技改革试点，为医药科技创新发展赢得了先机。推动生物安全上升为国家安全战略。发布干细胞临床研究管理办法，重点科研基地建设稳步推进。

　　（二）公共卫生服务均等化水平逐步提高，“防治结合”服务模式初步建立。2015年，在继续推进公共卫生服务均等化项目工作同时，针对近年来出现的基层医疗卫生机构公共卫生服务提供效率和质量不高等问题，公共卫生服务重点在广覆盖的基础上强化提高质量，将基本公共卫生服务提供同基本医疗服务相衔接，推进实现提供以全生命周期为核心的连续性医疗卫生服务。2015年，国家卫生计生委、财政部、国家中医药局印发《关于做好2015年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》，强调要巩固现有项目，扩大服务覆盖面，扩展服务内容，提高服务水平。公共卫生服务项目实现扩容提质、防治结合，促进公共卫生服务均等化程度进一步提高。

　　（三）推进人口健康信息化建设，促进医改工作的有效落实。2015年，国务院印发《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》，国家卫生计生委印发《远程医疗信息系统建设技术指南（2014年版）》，人口健康信息化建设已经从单纯的信息系统建设逐步向应用层面发展。实施信息惠民行动计划，29个省份开展居民健康卡应用试点。14个省126个地市建立了省级、地市级卫生信息平台，不同程度实现了区域内互联互通。

　　（四）加快形成多元办医格局，多措并举推动健康服务业发展。为促进经济社会健康发展，大力发展健康服务业，国家积极推动社会医、养老服务、医养结合等健康服务业的重点领域发展。落实同等待遇，着力消除阻碍社会办医发展的政策障碍，实施“先照后证”，鼓励社会力量兴办健康服务业，引导医师到基层多点执业。2015年，29个省份出台鼓励社会办医的实施细则，社会卫生固定资产投资超过3900亿元，同比增长24%，民营医院达到14518所，比重超过51%，首次超过公立医院数量，门诊量已占到全国门诊总量22%，多元办医格局初步形成。积极推进医养结合，鼓励多种形式的医疗机构与养老机构的合作机制和模式。各地积极探索有效解决老有所养、老有所医的问题。河北、青岛、西宁、宝鸡、大兴安岭等效果比较显著。加快发展商业健康保险，夯实多层次医疗保障体系，2015年我国商业健康险保费总额达到2410.47亿元，同比增长51.86%。开展优秀国产设备目录遴选，加快推进国产设备发展应用。

　　（作者系：中国医药教育协会医改专家）

　　来源：医改界