【导读】

　　2019年10月1日，是新中国成立70周年的重大日子。2019年3月17日，是《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）印发10周年的日子。

　　在新中国70华诞和新医改10周年之际，围绕“壮丽70年 奋斗新时代”主题，编写了【致敬新医改】12篇系列文章，以回顾新医改十年来所经历的过程，总结新医改十年来所取得的成就，提炼新医改十年来的经验启示，探讨新医改下一步的努力方向，展望新医改的光明前景。

　　党的十八大以来，在习近平新时代中国特色社会主义思想指引下，进一步明确了我国发展的历史方位和时代坐标，全国卫生健康和医改战线，在新医改和健康中国道路上开拓进取、奋发有为，为实现中华民族伟大复兴中国梦，为到本世纪中叶实现社会主义现代化强国目标，提供坚实的健康基础支撑。

　　谨以此：

　　向中国医改人致敬！

　　向中国新医改致敬！

　　向中华人民共和国70华诞致敬！

　　【正文】

　　2018年，是全面贯彻落实党的十九大精神开局之年，是改革开放40周年，是深化医药卫生体制改革创新发展的之年，是决胜全面建成小康社会、实施“十三五”规划承上启下的关键一年。在以习近平新时代中国特色社会主义思想指导下，2018年党中央国务院作出组建国家卫生健康委、市场监管总局、成立国家医保局、国务院深化医改领导小组秘书处等一系列重大决定，为深化医药卫生体制改革、实施健康中国战略提供了更加有力的组织保障和制度保障。

　　一、组建成立国家卫生健康委、市场监管总局、医保局等，为深化医改进一步创造有利条件

　　为深入贯彻党的十九大、党的十九届一中、二中、三中全会精神，2018年3月，根据十三届全国人民代表大会第一次会议批准的国务院机构改革方案，国务院正部级单位减少8个，副部级机构减少7个，除国务院办公厅外，国务院组成部门设置26个。其中组建和成立了国家卫生健康委、国家市场监管总局、国家医保局等机构，为深化医药卫生体制改革进一步创造条件。

　　（一）组建国家卫生和健康委员会。为推动实施健康中国战略，树立大卫生、大健康理念，把以治病为中心转变到以人民健康为中心上来，预防控制重大疾病，积极应对人口老龄化，加快老龄事业和产业发展，为人民群众提供全方位全周期健康服务，将原国家卫生和计划生育委员会、原国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室、原全国老龄工作委员会办公室的职责，工业和信息化部牵头的《烟草控制框架公约》履约工作职责，国家安全生产监督管理总局的职业安全健康监督管理职责整合，组建国家卫生健康委员会，原国家卫生计生委副主任马晓伟出任主任、党组书记。保留全国老龄工作委员会，日常工作由国家卫生健康委员会承担，全国老龄工作委员会办公室设在卫生健康委，承担委员会日常工作。民政部代管的中国老龄协会改由国家卫生健康委员会代管。国家中医药管理局由国家卫生健康委员会管理。不再保留国家卫生和计划生育委员会，不再设立国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室。

　　（二）组建国家市场监督管理总局，成立国家药品监督管理局。根据国家正式发布的机构改革方案，将国家工商管理总局的职责，国家质量监督检验检疫总局的职责，国家食品药品监督管理总局的职责……等进行整合，组建国家市场监督管理总局，作为国务院直属机构。取消原“国家食品药品监督管理总局”同时，考虑到药品监管的特殊性，组建国家药品监督管理局，由国家市场监督管理总局管理。市场监督实行分级管理，药品监管机构只设到省一级，原来的市、县药监局均被取消，合并到市、县市场监管部门。

　　（三）成立国家医疗保障局。根据国务院机构改革方案，在医保制度体制的顶层设计上进行了重大改革。将原国家卫生计生委的新农合职责、人力资源社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家发展改革委的药品和医疗服务价格管理职责，以及民政部的医疗救助职责等进行整合，成立国家医疗保障局。由财政部原副部长胡静林任党组书记、局长。国家医疗保障局的成立是医疗保障制度的职责、职能和功能在组织架构上的重大改革和新的定位，是新时期、新形势和新目标下国家医保制度发展的需要。整合几个部门职责之后，其职责与职能的内涵构成不仅仅是“保险”，而是“保障”，“三保合一”得到落实，“三医联动”成为可能。国家医保局的成立是着眼于长远目标的具有大格局的改体制、改治理，是真正针对体制和机制制约的解决办案，中国医改向前迈进了关键和坚实的一步。

　　二、“4+7”城市试点集中带量采购，医药改革成果初步显现

　　国务院机构改革完成之后，国家卫生健康委、国家医保局、国家药监局分别出台配套政策，深化医药、医保、医疗改革，加强“三医联动”。特别是在药品供应改革方面，进一步完善国家基本药物制度，积极推进仿制药质量和疗效一致性评价，开展抗癌药医保准入专项谈判，国家组织药品集中采购和使用试点等一系列工作，药品供应保障制度进一步健全，有力支撑了医改重点领域和关键环节向纵深推进。

　　（一）集中带量采购效果明显。一是17种抗癌药物纳入医保。2018年6月启动了抗癌药医保准入专项谈判工作，44个目录外独家抗癌药经过专家评审和投票遴选并征得企业意愿，最终17个药品获得谈判成功并纳入医保报销目录，与平均零售价相比，平均降幅达56.7%，大部分进口药品谈判后的支付标准平均低于周边国家或地区市场价格的36%。二是“4+7”城市试点集中带量采购。北京、上海、天津、重庆4个直辖市和广州、深圳、沈阳、大连、西安、成都、厦门7个副省级城市，占全国市场的近30%。此次带量采购通过以量换价，中标的25个品种，价格平均降幅为52%，最高降幅达到96%。一些非试点地区也实行价格联动，部分未中选品种企业也主动降价，争取试点以外的市场，药品价格整体呈明显降低趋势。

　　（二）带量采购加快了仿制药替代原研药进程和企业转型升级。“4+7”带量采购中25个中选品种中有22个是仿制药，仿制药市场份额迅速提升，积极推进仿制药质量和疗效一致性评价。同时，集中带量采购有利于促进医药行业格局发生改变，有利于进一步消除医药行业低水平同质化竞争，倒逼企业转型升级，推动市场秩序日趋规范。同时，2018年全面推行“两票制”，压缩了药品流通环节，流通秩序逐步规范，行业集中度得到提升。

　　（三）进一步加强医药、医保、医疗联动改革。2018年，国家药品监督管理局、国家医保局、国家卫生健康委各司其职、各负其责，“三医联动”效果初步显现。国家药品监督管理局，加强药品市场的监督管理，查处了成都等个别药企垄断药品哄抬药价，加快推进仿制药质量疗效一致性评价，以及药品持有人制度、分类注册制度等一系列改革，有力保障药品质量和市场稳定，大大推动了我们从制药大国向制药强国跨越。国家医保局积极做好药品集中带量采购、医疗服务价格调整等工作，保证群众用上质高价廉的药品，做到了腾空间、调结构、保衔接的落实。国家卫生健康委积极配合做好谈判成功药品进入医院、异地就医结算和支付方式改革、医疗服务价格调整、加强对中标药品以及所涉及到的原料药生产企业的监测、加强对公立医疗机构优先使用集中采购中标药品的监测等工作， “三医联动”效果明显。

　　三、五项制度持续推进，各项改革任务如期完成

　　2018年，坚持保基本、强基层、建机制、补短板，强化医疗、医保、医药联动改革，进一步增强改革的整体性、系统性、协同性，不断巩固拓展深化医改成效。

　　（一）分级诊疗制度建设稳步推进。着力推动医联体建设，促进优质医疗资源下沉，推动区域内医疗资源有效共享。中央财政投资42亿元支持664个医疗卫生机构建设，县级医院门诊与住院人次明显增长。发布了2018-2020年大型医用设备配置规划。启动了新一轮改善医疗服务行动，开展“优质服务基层行”活动，10个省份开展“社区医院”建设试点。2018年9月，在山西运城召开了县域综合医改现场会，推广山西省探索实施县乡医疗卫生一体化改革做法。进一步明确保障和引导机制，完善基层医疗卫生机构绩效工资政策，实现县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通，推动县乡、乡村医疗卫生机构一体化改革。22个省份建立省级远程医疗平台，远程医疗协作网覆盖所有地级市和1800多个县。全年新招收住院医师10.8万人，紧缺专业人才约占1/4，培养全科医生4.3万人。加强各层级医疗卫生机构之间药品目录的衔接，放开医务人员在城市医疗集团和县域医共体内执业限制，推动上级医疗机构下转患者数量持续增长。同时，家庭医生签约服务淡化指标，强化质量。上海长宁区的“双激励”效应、江苏盐城大丰的“梯度结构”服务包、深圳出台规范性文件等做法，使家庭医生签约服务得到进一步规范和加强。

　　（二）现代医院管理制度建设进一步加强。一是2018年，50%省份启动了现代医院管理制度试点，积极推进公立医院章程制定工作，积极落实中共中央办公厅《关于加强公立医院党的建设工作的意见》和办法《公立医院领导人员管理（暂行）》，完善以公益性为导向的公立医院考核机制，推动各级各类医院内部管理规范化、精细化、科学化，完善公立医院运行新机制。二是绝大多数省份印发了按病种收费、医疗服务价格改革文件。巩固破除“以药补医”改革成果，积极协调财政部门加大投入，继续支持县级和城市公立医院综合改革。优化调整医疗服务价格，推动将医疗服务价格调整权限下放到市和有条件的县，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。三是积极推进公立医院薪酬制度改革。按照习近平总书记“两个允许”要求，公立医院薪酬制度改革试点扩面提速，试点医院超过2800多家，推动建立多劳多得、优绩优酬的激励机制，人员支出占医院业务支出的比例逐渐提高。上海、重庆等地积极探索效果明显。四是控制医疗费用不合理增长。重点控制不合理用药、不合理检查和不合理治疗行为，进一步规范合理用药和药物临床使用管理。

　　（三）医疗保障体系进一步健全。2018年，我国医疗保障体系进一步完善健全，居民基本医疗保险人均财政补助标准再增加40元，加大大病保障力度，其中一半用于大病保险。发挥多层次兜底保障体系作用，构建起了农村贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助、补充保障措施“四重保障线”，建档立卡贫困患者个人自付比例进一步下降。大病集中救治由9种增加到21种，累计救治患者54.8万名。国家确定100个病种及其临床路径，深化医保支付方式改革，在深圳、三明、克拉玛依等地积极试点DRGs付费试点。深入推进跨省异地就医直接结算，把更多的医院纳入进来，逐步解决农民工和“双创”人员跨省异地住院费用结算问题。同时积极发展商业健康保险和探索建立长期护理保险制度。

　　（四）药品供应保障制度进一步完善。2018年3月21日，国务院办公厅印发《关于改革完善仿制药供应保障及使用政策的意见》，鼓励使用通过一致性评价仿制药。按照“优质优惠、公平可及”的思路，2018年9月30日，国家卫生健康委、中医药局发布《国家基本药物目录（2018年版）》，品种数量从2012年版的520种增加到了685种。按照国务院要求，落实进口抗癌药物实施“零关税”配套工作议案，让政策福利更多惠及患者。建立健全易短缺药品监测预警和清单管理制度，分类精准施策，保障用药稳定供应。进一步改革完善了儿童用药供应保障体制机制，研究制定了第三批鼓励研发儿童用药清单，确保儿童用药安全。围绕进一步挤压药品流通领域价格水分，鼓励省际跨区域联合采购和专科医院联合采购，推动各省药品购销“两票制”方案落地。推动高值医用耗材领域改革，多措并举把虚高价格降下来。

　　（五）综合监管制度基本建立。2018年7月18日，国务院办公厅印发《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》（国办发〔2018〕63号），建立起了国家层面的综合监管协调和督察机制，综合监管制度基本建立。同时，加强全过程监管，加大“双随机”“一公开”国家监督抽查力度，2018年检查30.8万家单位。认真贯彻落实国家发展改革委、人民银行、商务部等28个部门《关于加强对外经济合作领域信用体系建设的指导意见》（发改外资〔2017〕1893号）、《关于对对外经济合作领域严重失信主体开展联合惩戒的合作备忘录》，28部门联合发布《关于对严重危害正常医疗秩序的失信行为责任人实施联合惩戒合作备忘录》（发改财金〔2018〕1399号），严肃查处和联合惩戒涉医违法犯罪，积极推进卫生健康领域社会信用建设。

　　（六）相关领域改革效果明显。一是公共卫生服务方面，人均基本公共卫生服务经费补助标准提高至55元。启动重大疾病防控专项行动，印发健康城市评价标准体系（2018版），在38个城市开展预评价。发布41项职业卫生和放射卫生标准。建立危重产妇和新生儿救治中心6400多个，省地两级实现全面覆盖。二是“放、管、服”方面，制定多个激发医疗领域投资活力的文件，推出10项配套举措，整合不同部门社会办医审批流程，简化医养结合审批程序。所有医疗机构、医师、护士实行电子化注册管理。三是医疗纠纷治理方面，《医疗纠纷预防和处理条例》正式施行，医疗纠纷化解机制更加多元，建立严重危害正常医疗秩序的失信行为责任人联合惩戒机制。四是医养结合方面，制定安宁疗护标准规范，在90个城市开展医养结合试点，设立医养结合机构近4000家。五是中医药服务能力进一步提升。2018年简化了确有专长人员资格考核、中医诊所备案、古代经典名方、院内制剂等注册审批手续，实施中药标准化项目，启动了重大疑难疾病中西医临床协作试点，加强少数民族医药工作，推进中医药服务和中医医疗器械科技创新，加快粤港澳合作中医药科技产业园建设，公布了72家国家中医药健康旅游示范基地。六是在信息化建设方面，国家卫生健康委和中医药局制定了《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医疗管理办法（试行）》《远程医疗服务管理规范（试行）》等3个文件，将2018年4月国务院办公厅《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》落地。同时，合力实施新药创新研制、传染病防治等重大科技专项，艾博卫泰等8个1类新药获批上市，完成第四批国产高端医疗设备遴选，全链条创新研发技术体系不断完善。

　　（作者系：中国医药教育协会医改专家）

　　来源：医改界