“两个允许”让医务人员欢欣鼓舞，伴随着医保支付制度改革控费力度大增，面对着公立医院绩效考核全面启动，医院工资总额如何定？其中变动部分的绩效工资如何预算？绩效方案如何设计？成为困难医院管理者及绩效同道的难题之一。

　　1、“两个允许”背景

　　习近平总书记在2016年全国卫生与健康大会上讲话提出"允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平,单独制定体现行业特点的医疗卫生机构绩效工资总量核定办法;允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励,奖励费用不计入核定的绩效工资总量"。习总书记所提出的“两个允许”，安稳了广大医务人员的心，又给广大医务人员打了一针“强心剂”。

　　国发〔2016〕78号《国务院关于印发"十三五"深化医药卫生体制改革规划的通知》明确提出：地方可以按国家有关规定，结合实际合理确定公立医院薪酬水平，逐步提高人员经费支出占业务支出的比例，并建立动态调整机制。对工作时间之外劳动较多、高层次医疗人才集聚、公益目标任务繁重、开展家庭医生签约服务的公立医疗机构在核定绩效工资总量时予以倾斜。

　　《人力资源社会保障部关于深入学习贯彻全国卫生与健康大会精神的通知》（人社部发〔2016〕88号）明确绩效工资实行“两个允许”，即允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，对医疗卫生机构单独制定绩效工资总量核定办法。允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励，在核定的绩效工资总量内合理提高人员奖励水平。

　　人社部发〔2017〕10号《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》明确提出：按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求，在现有水平基础上合理确定公立医院薪酬水平和绩效工资总量，逐步提高诊疗费、护理费、手术费等医疗服务收入在医院总收入中的比例。人社部发〔2017〕92号《关于扩大公立医院薪酬制度改革试点的通知》下发，进一步扩大公立医院薪酬制度改革试点范围。

　　国卫医发[2018]34号《关于学习贯彻习近平总书记重要指示精神，进一步加强医务人员队伍建设的通知》：加强医务人员待遇保障。要创造性落实习近平总书记关于“两个允许”的重要指示，允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。

　　国办发〔2019〕28号《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务的通知》（以下简称《通知》）明确要求，2019年12月底前，制定完成公立医院薪酬制度改革的指导性文件。

　　2、 落实“两个允许”面临的难题

　　医改最后“一公里”公立医院薪酬制度改革成为难题，牵一发而动全身，薪酬制度改革是否成功直接影响到调动医务人员积极性，影响医院发展可持续性，影响医院的公益性。由于医院薪酬制度改革比较迟缓，如何充分体现以增加知识价值为导向,着力体现医务人员技术劳务价值,规范收入分配秩序,增强公立医院公益性,调动医务人员积极性,不断提高医疗服务质量和水平,无论从观念、政策还是经费来源上落实“两个允许”都面临新问题亟待破解的难题。

　　(1)工资水平依据难

　　由于本人辅导设计医院绩效方案及软件指导工作关系，需要详细了解各地工资总额管理政策，因为直接影响到绩效总量问题，是参考“当地人均收入水平”、还是参考“同级事业单位编制人员工资水平”、还是参考“以历史数据为依据”来核定，还是按照“工资总额增幅控制”各地做法都不一样，有的有文件依据，有的没有文件依据，工资总额核定以什么为依据成为难题。

　　(2)工资总量确定难

　　有的地区对公立医院薪酬总量管理比较严，需要经过综合目标考核确定，有的地区事实上放弃了工资总量管理。按照支出占比设定工资总量，没有收支结余怎么办？有收支结余发多少绩效工资才合理？大部分地方只对编内员工做工资总额管理，编外人员不做工资总额管理，两者工资总额是否可以合并管理？导致工资总量确定难题。

　　(3)绩效工资内部分配难

　　大部分公立医院采取基于科室收减支提成会按照医疗项目点值（RBRVS）的内部分配办法，依然体现的是“多收多得”和“多做项目多得”，不能充分体现“技术难度、风险程度、劳动强度”医疗行业特点，特别是公益性和特殊科室绩效分配不合理，导致医院内部绩效分配“不公平”矛盾突出。

　　（4）人员经费来源难

　　取消药品加成和耗材加成后，医疗服务价格尚调整迟缓，收入结构不合理，特别是各地财政投入落实情况差异较大，加之养老保险改革形成的保费支出压力，以及医院发展建设性长期负债资金压力，导致许多公立医院人员经费增长乏力，随着工作量加大薪酬工资不能同步提升，甚至因为工资总额管理反而出现下降现象，难以让广大医务人员享受到医改红利。

　　（5）薪酬改革配套难

　　医疗行业特点决定，薪酬制度改革，属于人力资源管理价值链的末端，涉及政府组织部门、编制部门、主管部门、人社部门、财政部门、医保部门各个部门综合改革配套，由于个管理环节改革不能同步，对医疗行业特点缺乏基本共识，对医院薪酬制度改革不作为，或者检查处罚医院绩效工资改革多发工资的乱作为，影响了医院薪酬制度改革的进程。

　　3、建立符合医疗行特点的薪酬制度为何困难？

　　建立符合医疗行业特点、体现以知识价值为导向的公立医院薪酬制度改革之路漫漫，分析一下有哪些困难。

　　（1）薪酬体系不能充分体现知识价值

　　国际上医务人员待遇一般是社会平均工资3-5倍，由于公立医院薪酬工资按照事业单位统一管理，薪酬工资体系差异很小，不能充分体现医疗行业人才培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重的特点。由于我国事业单位管理情况复杂，要人社部门单独提高医疗行业的薪酬工资也不现实，其他事业单位的薪酬工资如何处理？

　　（2）医务技术收费定价不合理

　　由于我国对医务人员活劳动价值认可度不高，医疗技术收费项目定价偏低，医务人员的劳动价值不能得到充分体现，反而造成对物化劳动的设备服务收费定价相对合理，导致“医技补医”的现象，推动了多检查和过度治疗。

　　（3）社会补偿替代作用力

　　由于医务人员的正向合理待遇不高，不能充分体现知识价值，药品、耗材回扣等就发挥了重要的补偿作用，而且由于补偿替代激励力度大、力量较强，造成“以药补医、以耗补医”现象，不仅浪费了有限的卫生资源，也造成了医患不互信紧张的医疗秩序，也对医务人员的声誉带来不良的影响。

　　（4）薪酬绩效经济激励为主

　　医院是一个经济独立运行体，没有经济保障和支持很难可持续，面对药品和耗材零加成，切断了医院与之的经济联系，医院从三个收入渠道医疗收入和财政收入变成两个渠道。财政补助不到位，一切就要靠医院自己，薪酬激励依然是经济驱动激励为主体。

　　（5）医院内部分配比值关系难平衡

　　医院内部有医、护、技、辅、管、后等各系列，内部分配比例关系咋合理？是各家医院薪酬绩效分配中的难题。不能建立合理分配比值关系，薪酬绩效利益就很难平衡。

　　4、如何创新性落实“两个允许”

　　“两个允许”为公立医院薪酬制度改革指明了方向，如何创新性贯彻落 “两个允许”，调动广大医务人员的积极性，为推进健康中国作出新的贡献，需要结合医改新时代的要求系统考虑。

　　（1）创新落实第一个“允许”

　　薪酬水平很难界定的是，以当地人均收入水平多少倍看起来倍率高，以事业单位工资水平多少倍相对来说倍率低，建议以事业单位倍率界定相对合理，因为“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平”，前提是允许突破现行事业单位工资调控水平，需要注意的是并没有放弃工资总额管理政策。随着公立医院绩效考核工作的推进，工资总额管理不但不会放弃会逐步加强，通过工资总额管控，限制大医院工资总额增幅过快对人才的虹吸，提高基层医疗机构薪酬待遇。

　　（2）创新落实第二个“允许”

　　建立公立医院薪酬总量年度追加机制和动态调整机制。第二个允许是”允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励“，在工资总量之外，只要医院有结余，可以充分发挥绩效激励的价值导向，建立与政府对医院绩效考核挂钩，提高医务人员待遇调动积极性的机制。需要注意的是，第二个允许是建立在有结余的前提下，在没有收支结余的情况下，工资总额绩效总额怎么确定？地方政府财政投资水平怎确定？都是影响收支结余水平，所以需要尽快明确”关于医疗服务收入、成本以及基金提取“的核算办法。

　　（3）薪酬工资管控宽严适度

　　医疗机构的工资总额管理，需要“宽严适度“，”破处趋利的要严、依靠财政投入的要严、绩效考核结果差的要严、过分高于行业平均工资水平的要严“，”强化公益性的要宽、发挥市场机制的要宽、绩效考核结果优秀的要宽、低于行业平均工资水平的要宽“，建立公立医院薪酬总量动态调整机制，对公立医院医务人员收入差距进行合理调控。

　　（4）探索医院内部分配办法

　　在落实公立医院分配自主权的前提下，出台公立医院实现内部薪酬绩效指导办法。既要强调公益性社会效益导向，也要强调经济效益，既要强调效率优先，也要强调兼顾公平，既要强调多劳多得激励机制，更要强调优绩优酬约束机制，尽可能体现医护人员多维度实际价值贡献。誉方医管探索的《工作量效能积分绩效管理模式》，主要基于“业务量+医疗项目技术难度+DRG病种风险程度+成本控制”四轮驱动模式，实行积分制，通过工资总额规划设计，进行绩效工资公平性预算分配编制，既体现医疗行业特点，符合医院公益性特征，有利于内部绩效分配分均衡，体现”多劳多得和优绩优酬“，充分调动积极性。

　　由于薪酬制度改革敏感度性强、关注度高，涉及到每个人的切身利益，不让民主“摆不平”，完全民主“搞不成”，誉方医管在探索医院薪酬绩效改革咨询活动中，采取民主集中制，通过一对一访谈、问卷调研、价值评价参与、方案互动等，让员工参与其中，提高对薪酬制度改革的认同。

　　薪酬总量确定（1）=医院收支结余×%（或医院人力费用占支出比）

　　薪酬总量确定（2）=医疗服务收入×%

　　薪酬总量确定（3）=医院标化业务量×绩效预算

　　各职系薪酬分配=各职系价值系数总数/全部价值系数总数×薪酬总量确定

　　各科室薪酬分配=（各科室价值系数总数+各科室贡献度）/(职系价值系数总量+职系贡献度)

　　科室绩效工资=科室薪酬总额-科室固定工资

　　临床科室绩效工资核算=（业务量积分+医疗项目技术难度积分+DRG病种\CMI风险程度积分+成本控制贡献积分）×KPI考核得分

　　（5）适应医改新时代

　　面对政府对公立医院外部绩效考核体系的建立，医院薪酬总量的多少，取决于医院绩效指标完成情况，借政府对医院绩效考核之力，借助DRGs付费制度改革东风，从激励追求收入粗放式增长驱动模式，转型激励内涵质量成本效益型增长驱动模式，形成合力，共同推进和保障医药卫生体制改革的深化，推动医院薪酬制度改革。

　　总之，薪酬制度改革牵一发而动全身，不可能一锤定音，需要与时俱进创新性落实“两个允许”，需要不持续的探索和努力，寻求“社会效益、经济效益、医保控制、患者满意与薪酬待遇提升”的动态互动机制。