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强监管:倒逼医院以人民健康为中心“公益性”回归

作者: 秦永方 19年10月08日 阅读:1695 来源: 原创

  国办发〔2018〕63号《国务院办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》(以下简称指导意见)文件发布,国办发[2019]4号《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(以下简称《意见》)提出,2019年在全国启动三级公立医院绩效考核工作,2020年基本建立较为完善的三级公立医院绩效考核体系。对公立医院严监管时代到来,确保公立医院从以“疾病和收入为中心”,向“一切以人民健康为中心”公益性回归,倒逼医院绩效管理“升级转型”。


  1、公立医院“趋利性”原由分析


  公立医院为什么不姓公,到底为什么追求趋利性,个中缘由需要分析,卫生经济规律使然,医院离开钱不能正常运转。


  1.1收支结余提成刺激追求收入


  绩效工资=医疗收入-成本支出=结余×%×考核得分率


  从公式可以看出,支出包括固定成本支出和变动成本支出,科室在固定成本一定的情况下,只有通过增加收入,超过固定成本支出才能获得较多的收支结余,因此对于刺激收入增长具有重大的驱动作用,对医院收入提高具有重要意义。收支结余提成绩效工资核算制度,科室要多得绩效,必须多增加收入,超过支出以后的结余按照比例分成提取,引导的重点是关注收入,通过扩大收入消化成本支出,属于“粗放型规模扩张”多收多得绩效刺激方法,与传统的医保按项目后付费支付方式相适应。在医保建立初期效果很好,对于增加医院收入“功不可没”。


  1.2项目提成刺激收入增长


  绩效工资=∑各医疗服务项目×点值-成本支出


  在医改新政不允许与收入挂钩的政策背景下,借鉴国外的经验,探索改进按照项目(或说RBRVS)绩效模式,间接实现了不与收入挂钩,纠正了单一按照收支结余提成医疗收费定价不合理的方面,但依然刺激多做项目多得,与收支结余或成本核算提成异曲同工。


  1.3医院运营成本增推动追求收入


  医院为了提高竞争力,加大改扩建基础设施,争相购买引进大型先进医疗设备,医院的基础运营成本大大提高,为了消化医院运营成本,医院对收入的驱动力大增,特别是医疗技术活劳动收费价格畸形较低,医技检查收费价格相对保本微利,在控制药占比的压力下,医技检查收入异军突起,过度检查、过度治疗问题应然而生。


  1.4政府补偿不到位代偿追求增收


  新医改切掉了药品加成收益,医院收入来源有医疗收入、药品收入和财政补助收入,变成医疗收入和财政补助收入两个渠道,医疗收费价格偏低,调整迟缓,不能弥补医疗成本,政府财政补助不能弥补,更加剧了医院对收入的驱动力。


  1.5人员经费增加刺激追求增收


  伴随着事业单位工资调整,全员社保统筹,同工同酬倒逼,医院人力成本大增,面对人员经费的大幅度提高,医院需要创收消化,更加剧了对收入的驱动。


  2、“公益性”使然公立医院不能追求“趋利性”


  政府通过纳税人缴纳的税费,举办公立医院,办院宗旨是为人民健康服务的“公益性”组织,绝对不能丢掉办院宗旨,把公立医院推向市场化,追求经济效益最大化,应该善尽公益性责任,实现社会效益最大化。8大理由不允许公立医院趋利。


  2.1一是国人的情感不允许公立医院追求趋利


  新中国成立以来,党和政府大力举办公立医院,目的就是解决人民群众缺医少药的需求,极大低提高了国民的健康素质,人均寿命得到了较大的增长。随着全民医保制度建立,社会主义优越性也在逐步体现,如果把公立医院办成以追求趋利为目的,国人的情感是不能接受的。目前社会各界对公立医院对收入驱动性倾向,是非常不满的。


  2.2二是国家政策规定公立医院不能趋利


  新医改目的就是破处公立医院“趋利性”,回归公益性。一系列医改新政,都是限制和约束公立医院追求“利”,倒逼回归公立医院伦理“义”。公立医院追求“趋利”,大医院虹吸效益越来越强,规模效益明显,为了追求单位“趋利”最大化,合理的医疗服务体系很难建立,分级诊疗落实困难,与医改新政“强基层”政策相悖。


  2.3三是人民群众对公立医院追求钱深恶痛绝


  不为良相便为名医,“白衣天使”是人民对医务工作者最神圣的尊重。随着公立医院改革走过的“漫长曲折”之路充分说明,不考虑民生,单一追求经济驱动,导致医疗关系失范,医患矛盾加剧。所以说,公立医院绝对不能倡导提出追求“趋利”,更加容易引发医患关系紧张。


  2.4四是财政对公立医院财政补助限制追求趋利


  公立医院之所为“公立”,是政府举办的公益性实体,政府有责任和义务,通过财政补助支持公立医院“公益性”,保证公立医院经济的收支平衡,公立医院追求社会效益最大化,绝对不是追求“趋利”为目的。


  2.5五是公立医院与私立医院不同


  公立医院必须善尽社会义务为己任,以广大民众的健康福祉为最大的目标。与私立医院不同,可以追求“趋利”最大化,因为资本需要回报,社会资本投资医疗不能善尽社会责任?必须有强大的公立医院做后盾,把全国人民健康医疗交给社会资本有点“玄”。


  2.6六是公立医院追逐“趋利”医保不能持续


  我国实行的是“低水平、广覆盖、保基本”的全面医疗保障制度,公立医院追求趋利,因为医保控费改革还处在初级阶段,医保基金是不能承受的。


  2.7公立医院完全市场化绝对行不通


  公立医院公益性。是政府对国民健康承担的应尽的责任和医务,把公立医院甩给市场是绝对行不通的,公立医院是最大的民生,涉及到社会的和谐安定,甚至影响到执政基础。


  2.8洋为中用要本土适用


  国际上好的做法要吸纳,但是不能照抄照搬,必须结合经济基础、政治基础、民意民生等,选择消化吸收。例如美国的RBRVS制度,美国的医疗费用下降了吗?台湾的PF主诊医师费,在大陆三级医师负责制的框架下,还需要结合情况,因为医生同质化程度还不高。所以说,一切都需要结合当地实际情况“适用”。


  3、“加强公立医院监管”有哪些举措?


  《指导意见》对公立医院严监管时代的到来,对公立医院趋利性收入带来重大冲击和影响,影响到医院用于发绩效的“钱”。


  3.1加强公立医疗机构综合绩效考核


  《指导意见》对公立医疗机构综合绩效考核,更加侧重公益性指标,目标是破处趋利性回归公益性,考核结果影响到医院的等级评审、学科申报、床位审批、财政补助等,特别是涉及到的医院负责人的晋升晋级及奖惩。强化对医疗机构综合绩效考核,直接影响到医院的工资总额,还涉及到医院评审、学科审批等,影响到医院的发展和未来。


  3.2重点监控破除以药养医机制


  《指导意见》明确提出,重点监管公立医疗卫生机构破除以药养医机制,落实药品、耗材采购制度和医疗服务价格政策。破处以药养医机制各项政策发力,药品耗材零加成及两票制,统一采购制度,药品耗材依然作为重点监管的方面。药改让医院失去了追求收益的动力,但是医务人员药品耗材社会补偿机制依然在发挥作用,在高压监管的力度下,医务人员药品耗材社会补偿机制必然收窄,对医院绩效工资的关注度提高。


  3.3监管内部薪酬分配机制


  《指导意见》明确提出,建立科学合理的内部薪酬分配机制属于监管的范围。由于医院薪酬制度改革敏感性高、关注度强,涉及到每个员工的切身利益,影响到医院的和谐安定,影响到综合绩效考核对医院工资总额的设定。加强内部薪酬分配机制监管,医院绩效不是医院自己说了算,政府干预会越来越高,因为还需要同属事业单位之间的平衡,可以预测是医院绩效不会越来越高。


  3.4监管控制医疗费用不合理增长


  《指导意见》明确提出,控制医疗费用不合理增长,依然是重要的监管任务,全国医疗费用增幅不超过10%作为总控目标,并且与医院负责人政绩考核挂钩。医院增收遇到天花板,传统按照收支结余提成的绩效模式,刺激的是粗放式增收,有可能刺激增收医保不买单,增幅太快,还要被约谈,影响到医院负责人的“管帽”,绩效刺激调结构追求内涵质量提高成为重点。


  3.5加强全面预算管理


  《指导意见》明确提出,建立健全公立医院全面预算管理、成本管理、财务报告、信息公开以及内部和第三方审计机制,对公立医院人员支出、基本建设和设备购置支出、负债、对外投资、资金结余使用等加大监管力度。伴随着2019年废除《医院会计制度》,统一实行《政府会计制度》,医院的经济财务纳入预算管理,对公立医院人员支出加大监管力度,绩效的增长必然受到合理性范围管控。通过对负债的管控,不允许扩大负债,限制了医院的规模扩张冲动,影响到医院投资拉动的规模化效应,收入的减少必然影响到绩效。加大对结余资金的使用监管,不会允许医院吃干花净,通过基金提取调整,设定比例管控,都会影响到医院绩效的增幅。


  3.6加强医疗行为监管


  《指导意见》明确提出,加强医疗卫生从业人员监管。强化从业人员执业行为监管,加强对医师资格证、医师执业证的监管。加大医疗卫生行业行风建设力度,落实医务人员医德考评制度。继续加强“九不准”等相关制度执行。严肃查处违法违规和违反医德医风的执业行为,将对违法违规行为的处罚纳入医疗卫生行业信用机制。积极发挥各类医疗保险对医疗服务行为的引导与监督制约作用,加强对医疗费用的调控。全面推开医疗保险智能监控,积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式。严厉打击欺诈骗保行为,对骗取套取医保资金行为依法依规加大惩处力度,保障医保基金安全。绩效不允许与收入挂钩,加之对医务人员医疗行为监管越来越严,惩戒力度越来越大,医院靠过度治疗、过度检查的增收空间在缩小,收入的减少必然影响到医院的绩效。


  3.7加大审计机关依法审计监督


  《指导意见》明确提出,审计机关依法对医疗卫生机构开展审计监督。审计需要的是财经法规制度为依据,医院发放绩效需要找文件依据,依据何在?由于我做绩效咨询与软件辅导的关系,经常有同道问我文件依据,我也很无奈的回答,依据是地方财政部门和人社部门要设定工资总额,没有给医院设定定额,或者设定定额不合理,医院多发绩效都是头大的。


  3.8责任追求制度影响绩效


  《指导意见》确定了四大监管主体,包括强化政府主导责任,明确部门职责,坚持谁审批、谁监管,谁主管、谁监管。责任追求倒逼公立医疗机构公益性回归,不在以收入为导向考核医院,社会效益最大化才是医改最大目标,绩效的内涵发生变化。


  4、如何确保公立医院“公益性”回归


  破处公立趋利性回归公益性,必须善尽政府对公立医院管理责任,加大医保支付制度改革力度,打破以收入驱动为导向的绩效管理,才能确保公立医院的“公益性”。


  4.1政府善尽责任


  医院是承担公益性的载体,主体责任是各级政府,政府必然承担医疗卫生的公益性主体责任,善尽领导责任、投资责任、发展责任和监管责任,关键是善尽承担举办投资责任,加大对公立医院财政补偿力度,才能确保医改切实维护公益性破处趋利性。


  4.2放开医疗执业范围限制


  医院等级评审制度,导致大医院摊子越来越大,运营成本越来愈高,虹吸效应越来越强,导致基层医疗机构生存空间越窄,看病越来越难越贵。必须打破现在医院分级管理体制,医院等级评审按照功能区分,放开医院执业范围限制,控制医院规模效应驱动动力。


  4.3加大医保支付改革力度


  医保最关键是医保支付制度改革,从后付费向多元化的预付费制度转型,多元付费方式推行,重在费用管控,特别是“点数法”应用,作为重大“杀器”让医院追求增收降温。同时充分发挥医保局战略购买作用,借助政策合力,通过医保介入药品采购,挤压药品虚高定价,打破“以药补医”、“以器材补医”的局面,对纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等,为提高医疗服务价格腾出空间。


  4.4薪酬制度改革必须破题


  鉴于医疗行业,人才培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重的特点,同时由于涉及到每个员工的利益,绩效敏感度高、关注性强,涉及到政治政策等,决定了医院绩效改革的复杂性,因此要想确保薪酬制度改革成功,首先要在绩效改革上下真功,才能发挥对医改的支持保障作用。


  誉方医管十年探索,实行积分法绩效管理模式,通过积分管理设计,实现了不与收入挂钩,规避了政策风险,提高了员工的积极性,医院的绩效得到了有效提升。实现了“政府要公益、患者要满意、医保要控制、员工要待遇、医院要效益”的“纳什均衡”。


  总之,医改要成功,需要政府主导,三医联动,薪酬制度改革同步行,充分调动医务人员的积极性,才能保证公立医院公益性回归。


  注:此文撰写于2018年9月28日未公开发表


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简介
秦永方,男,64年生,高级会计师,高级国际财务管理师,上海交大安泰管理学院医院管理EMHA,从事医疗财务工作35年,出版著作8本,发表论文60余篇。研究方向:医院绩效管理、成本核算、内部控制、预算管理、从事培训与咨询。
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