医保DRG来啦，率先在全国30个试点城市试行，医保部门作为医疗服务的超级“购买方”，医保DRG支付必将一统天下，大势所趋势不可挡。一石激起千层浪，医院作为医疗服务的“提供方”，必须适应医保DRG支付制度改革，加强质控绩效管理才能取胜。

　　1、现行后付费医保结算的“博弈”

　　现行的后付费医保结算制度，一般采取总额预算控制和次均费用考核控制，基础前提取决于医疗项目发生的多少。此种模式下，医保与医院的博弈发生。

　　后付费模式，对于医保部门来说，管理起来比较简单，也非常有效，反正医保基金就这么多钱，外转的患者越多，区域内医院的剩下的就少，外转的患者次均费用，地方医保部门“鞭长莫及”管不了，只是采取降低报销比例调控而已。扣除外转患者医保费用，剩下的给区域内各家医院分蛋糕，通过总额预算与次均费用考核控制确保医保基金平衡。

　　后付费模式，对于医院来说，出现了“两难的窘境”，第一难，按照项目后付费，不做项目医保是不付费，是按照实际发生的医疗项目付费，不做的项目医保也不奖励，被逼能做的项目尽可能都要做，才能提高医保的支付率；第二难，项目做得越多，有可能超过次均费用控制标准，一个大病患者会大幅度增加次均费用，为了控制不超标准博弈方法，少接诊或不看大病、花费高的病，或通过收住比较轻的的患者对冲。

　　后付费模式，买卖双方博弈的结局，医保次均控费导致，基层不敢看大病，推动了大医院的虹吸效益，医保虽然降低报销比例，但是支付的绝对值增加，医保反过来调控区域内医院总额预算和次均费用，导致医院更不敢看大病，“零和博弈”现象出现，医保没少花钱，患者外出看病不便捷性和费用负担增加，基层医院医疗服务能力不能有效提升。

　　2、DRG预付费医保结算的“博弈”

　　DRG则不同，不完全按照项目发生的多少付费，是基于预付费，不在取决于医疗项目发生的多少。此种模式下，医保与医院的博弈即将发生变化。

　　DRG预付费模式，医保部门，运用相对权重确认病种组成本做为确认医保支付的基础，按照年度医保预算支出除以总权重的基础费率，基于区域内每个病种组支付价格基本相同，既“同病同价”，赋予不同级别医院的系数，医院节省费用留用，合理超支分担界定。

　　DRG预付费模式，引入了“内部人竞争控制原理”，对于医院传统的运营管理模式带来重大的冲击和挑战，医院需要研究预付费与后付费的不同，从刺激多做项目、多收入的粗放式增收的绩效考核模式，转型到加强成本管控“增效”的绩效考核模式转型，结合医院功能定位，大医院从大小病“通吃”的发展模式转型看“大病”，确立医院“学科建设”发展方向，中小医院需要加快“质量管控、技术服务能力提升”，才能在DRG预付费竞争中取胜。

　　3、倒逼医院加强DRG质控绩效管理

　　DRG预付费模式，在全民医保的新时代，对医院的影响是现实的又是长远的，现实的是影响到医院的医保支付，长远的影响到医院的可持续发展，倒逼医院加强DRG质控绩效管理。

　　（1）规范病案首页质控绩效管理

　　病案首页从传统的医疗文书资料，已经上升到医保DRG支付的重要凭据，也是国家考核医院55项指标中7项指标的重要来源，病案首页已经影响到医院的“票子”和“面子”，规范病案首页管理，加强病案首页质控成为重要的命题。誉方医管绩效专一，《工作量效能积分绩效管理模式》，已经拓展到病案首页质控绩效管理，使用誉方金盾质控绩效评价大数据系统，对每份病案首页实行全覆盖质控打分，质控结果与内部绩效考核关联，提高医务人员认识“向每份病例要效益”，倒逼病案质量规范升级。

　　（2）加强DRG入组质控绩效管理

　　医保DRG按照入组情况支付，医院需要关注疾病诊断的合理性，编码的准确性，病种入组的完整性，因此，医院需要更加关注这些事情，学习A-DRG分组规则，参照当地医保细分组支付政策，才能提高医保支付水平。誉方医管5年前基于北京版开发分组器，按照A-DRG新规则优化调整，通过分组质控，与绩效考核关联，大大提升了入组率。

　　（3）开展DRG病种（组）成本绩效管理

　　医保DRG基于病种组付费，医院需要了解病种组成本效益水平，必然需要财务部门开展病种成本核算，但是病种成本核算有许多财务无法攻破的难点，我在2000年出版《医院成本核算》一书的时候，唯一的遗憾就是无法算清病种成本，因为需要多部门合作和信息化支持。病种成本核算是一个庞大的系统工程，没有全院的写作与配合是完不成，包括卫材成本要算清，设计到材料管理部门，设备成本要核算，涉及到设备、物资管理部门，人工成本分摊，涉及到医务护理部门等等。2006年我开始试探病种成本核算软件开发，2009年成立誉方医管，通过大数据技术，实现了重大的突破，书籍也将出版。

　　总之，医保DRG对行业的影响和冲击，既有现实的也是长远的，医院要发展和持续，必须面对“超级购买方”政策的变化，未雨绸缪提前应对才是真，不要等“暴风雨”来临在“雨衣”。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究