医改进入深水区和攻坚期，到了啃硬骨头的关键阶段，利益调整更加复杂，体制机制矛盾更加凸显。国医改发〔2019〕2号下发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》（简称《通知》），《通知》针对福建省和三明市深化医药卫生体制改革6条经验，重点做好7大方面工作24项具体任务。

　　福建省和三明市深化医改的6条主要经验有哪些？

　　《通知》总结了，建立高效有力的医改领导体制和组织推进机制，深化医疗、医保、医药“三医”联动改革，创新薪酬分配激励机制，强化医疗机构监督管理，改革完善医保基金管理，上下联动促进优质医疗资源下沉等六大经验。

　　重点做好7个方面24项具体任务

　　《通知》明确了进一步推广福建省和三明市医改经验的重点任务，共7个方面24项任务，提出了具体的目标要求和时间节点。一是切实加强医改组织领导。由党委和政府主要负责同志或一位主要负责同志担任医改领导小组组长，统筹推进实施健康中国行动和深化医改工作，确保政府对公立医院的投入责任得到有效落实。二是加大药品耗材集中采购改革力度。扩大国家组织集中采购和使用药品品种范围。各地要积极采取单独或跨区域联盟等方式，对未纳入的药品开展带量、带预算采购。按类别探索高值医用耗材集中采购。三是严格医疗机构绩效考核和药品耗材使用监管。开展三级公立医院和二级及以下公立医疗机构绩效考核，加大耗材使用治理力度，全面建立重点药品监控机制，加强医疗机构用药目录管理和规范，合理提高医疗服务收入占医疗收入的比例。四是及时动态调整医疗服务价格。抓住开展药品耗材集中采购、取消医用耗材加成等改革窗口期，通过腾笼换鸟的方式，及时相应调整医疗服务价格，支持公立医院运行机制和薪酬制度改革。建立医疗服务价格动态调整机制，2020—2022年各地要每年进行调价评估，达到启动条件的要及时调整医疗服务价格。五是加大薪酬制度改革创新力度。落实“两个允许”要求，及时利用好降低药品耗材费用、调整医疗服务价格等增加的医院可支配收入，全面推进公立医院薪酬制度改革，密切监测公立医院人员支出占业务支出的比例及变化情况。六是大力推进医保精细化管理。推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，实施按疾病诊断相关分组付费国家试点，合理确定、动态调整医保基金总额预算指标和按病种付费等的支付标准，支持有条件的地方积极稳妥探索推进省级统筹。七是构建优质高效的整合型医疗服务体系。开展紧密型医疗集团和县域医疗共同体试点，鼓励探索对紧密型医疗联合体等纵向合作服务模式实行医保基金总额付费，结余留用、合理超支分担。做细做实家庭医生签约服务。加强乡村医生队伍建设。促进中医药传承创新发展。

　　医院薪酬制度改革加快

　　《通知》明确要求：2020年2月底前，全面推进公立医院薪酬制度改革，注重改革质量，综合医改试点省份要率先取得实质性进展。各地要积极改革完善公立医院薪酬总量核定以及内部绩效考核和薪酬分配办法，薪酬总量、医务人员薪酬不与药品、耗材、检查、化验等收入挂钩，严禁向科室和医务人员下达创收指标。

　　落实“两个允许”要求，及时利用好降低药品耗材费用、调整医疗服务价格等增加的医院可支配收入，积极推进公立医院薪酬制度改革。各地要密切监测公立医院人员支出占业务支出的比例及变化情况，每年3月底前将上年度监测结果报国务院医改领导小组秘书处，国务院医改领导小组秘书处会同相关部门做好监测结果的分析和运用。

　　影响薪酬制度改革的关键

　　公立医院薪酬制度改革，是破解医改成功的最后“一公里”，牵一发而动全身，分析影响薪酬制度改革的五大关键。

　　第一关键：提高认识解放思想是关键。

　　医疗行业人才培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重，建立符合医疗行业特点、体现以知识价值为导向的公立医院薪酬制度，是深化医药卫生体制改革和事业单位收入分配制度改革的重要内容，对确立公立医院激励导向和增强公立医院公益性，调动医务人员的积极性、主动性、创造性，推动公立医院事业的发展，都具有重要意义。完善公立医院薪酬制度关系到医务人员的切身利益，关系到医改的成效，涉及面广，政策性强，情况复杂，医院薪酬制度改革涉及到利益调整，关注度高、敏感性强，因此，需要提高认识解放思想，薪酬制度改革需要“五个结合”，与公立医院改革结合起来，与公立医院绩效考核结合起来，与绩效工资总量结合起来，与两个允许结合起来，与领导人考核结合起来。薪酬制度改革需要“五大解放思想”，认同夜班压力指数高发放夜班绩效，认同休息日和节假日加班绩效参照劳动法执行，认同管理压力大认同职务管理绩效，认同医院单项奖惩统筹绩效，认同医院政策性亏损发放绩效。

　　第二关键：医保制度改革是关键。

　　医保制度改革，涉及到战略性购买药品、耗材，挤压的虚高定价让利部分，其实降低了医务人员的社会补偿待遇，医保支付制度需要单独建立重酬医生机制，结余留用部分，药材下降部分，要与医生个人的切身利益关联起来，充分调动医生支持医改的主观能动性。如果医保支付制度改革仅仅与医院关键，由于医院内部绩效分配很难充分体现医生的价值，加之医生自由执业，医保支付制度需要考虑设计医师费。

　　第三关键：宏观绩效考核倒逼是关键。

　　随着政府对公立医院绩效考核制度的推进，由于医院基本工资体系参照事业单位工资套改，导致基本工资部分越发越高，绩效工资份额越来越少，政府对医院绩效考核，更需要打破套改工资体制，实行同岗同酬同待遇，绩效考核结果影响到医院的工资总量，而不仅仅是绩效工资总量。

　　第四关键：调整医疗服务价格是关键。

　　随着药品和耗材零加成，医院追求以药补医、以材补医的动力丧失，转向追求以技补医，药占比、耗材比降下来，但是医技检查占比上来了，主要是医疗服务价格不能体现医务人员的价值，只有通过侧支循环代偿弥补，从而应发医患不互信，医疗费用增长较快等问题。因此，调整医疗服务价格是薪酬制度改革的关键。

　　第五关键：财政补助支持是关键。

　　卫生经济规律使然，在新医改大背景下，破除趋利性回归公益性，公益性的主体是政府，医院是公益性的载体，医院的收入从三个渠道变成医疗收入和财政补助收入两个渠道，在医疗增收受限的情况下，医院薪酬支出占比在逐步上升，政府财政补助支出就更显得重要。

　　誉方医管十年如一日，与医改同步，持续探索薪酬制度改革，探索出的《“四轮驱动”积分绩效管理模式》，结合宏观绩效考核选择关键KPI指标，通过单项奖惩补充完善，通过几十家医院的实践取得了一定的经验和成效。

　　建立标杆绩效体现“兼顾公平”：通过合理规划薪酬预算，确定固变薪酬比例，绩效预算采取价值法和贡献法进行公平性合理分配，建立绩效标杆，充分体现了“兼顾公平”。

　　“四轮驱动”体现“效率优先“：采取“业务量积分、医疗项目技术难度积分、DRG病种风险程度积分、成本控制贡献积分”四轮驱动模式，通过增量、提质、降本、增效的梯度激励，充分体现了“效率优先“，实现了绩效多维度的核算，医院要获得内涵质量效益提高，需要提高医疗服务能力，提高市场竞争力，获得患者的信赖提高人气。

　　KPI考核实现了“优绩优酬”：按照政府宏观绩效考核“医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价“四个方面，选择关键定量指标为主的KPI，与科室绩效关联。

　　单项奖惩体现了“补充完善”：没有十全十美的绩效方案，需要采取单项奖惩的方案进行补充完善，通过内部360度评价，科教研单项奖惩，医德医风精神文明单项奖惩，等医院认为需要单项奖惩的事项，单项奖惩绩效统一纳入绩效总控。

　　总之，公立医院改革是医改“最后一公里”，薪酬制度改革是公立医院改革“最后1米”，薪酬制度改革涉及利益调整，采取什么方法才能相对公平，如何调动医务人员的积极性，如何确保改革平稳，也就成为最难啃的骨头，随着医院薪酬制度改革文件即将出台，医院薪酬制度改革必然加快。