11月5日，大庆市卫生健康委接到大庆油田总医院报告，患者刘某某在大庆油田总医院产后6天死亡，大庆市卫生健康委组成调查组进行调查。经查，刘某某，39岁，大庆市某企业职工。11月5日6时，足月妊娠剖宫产术后第六天在大庆油田总医院死亡。大庆市卫生健康委通报如下：

　　经查,刘某某,女,39岁,大庆市某企业职工。2019年11月5日6时,足月妊娠剖宫产术后第六天在大庆油田总医院死亡。

　　2019年10月30日8:00:刘某某在丈夫闫某陪同下到大庆油田总医院门诊就诊,医生对刘某某进行检查后开具患者入院通知单。

　　9:44:刘某某夫妇进入住院部医生办公室,被告知没有床位,可去龙南医院或去其他医院住院。

　　9:44-10:43:刘某某夫妇在住院部一楼大厅走动并多次接打电话,通过中间人联系产科主任高某艳(当时正在做手术)未果,后驾车回家。(据闫某自述,其间曾联系距该院约20分钟车程的龙南医院,被告知有床位,但未去。)

　　11:20:高某艳手术后回到科室,了解到有病人出院,科里已有空床。

　　12:11:刘某某在家通过中间人联系到高某艳。高某艳得知刘某某正在家里吃饭,了解病情后,提醒刘某某有脑出血风险,立即禁食水,马上直接来病房。

　　13:19-14:24:刘某某在闫某陪同下返回住院部办理住院手续并作术前准备。(其问:13:25-13:36:闫某去办理住院手续,刘某某独自坐轮椅上在产科病房护士站走廊等候;

　　14:11-14:14:刘某某在护士站进行术前准备,医生去产房取多普勒准备听胎心,护士李某一直在电脑前工作未顾及到刘某某。其他时间均有医护人员陪。)

　　15:14:刘某某剖宫产分娩,新生儿因高危入住新生儿病房,刘某某因病情危重接受抢救,后转入ICU病房救治。

　　11月5日6:00:刘某某经抢救无效死亡。

　　大庆油田总医院是一家三甲医院，医院本部现有职工2644人，其中卫生技术人员2194人。医护人员中副高职以上647人，硕士和博士研究生494人。从美国、加拿大、德国和日本等国家留学归国医疗与护理专家65人。近百人在国家一、二级学会担任委员、理事，其中数十位医生担任硕士研究生导师。这样一家医院居然发生了产妇死亡的医疗事件，我们不得不拷问这家医院的医疗质量管理到底哪里出了问题。

　　一、该医院漠视法律法规

　　《首诊负责制》是卫生部出台的十二项核心医疗制度的第一项制度，该制度明确规定，“首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。”在大庆油田总医院，产妇及家属拿着入院通知单但是不能顺利入院，理由竟然是没有床位且被要求去其他医院。产妇家属在积极联系其他医院和找熟人联系产科主任高某艳，大庆油田总医院没有人提供任何协助。在医院得不到任何帮助的情况下，产妇刘某回家吃饭。

　　《首诊负责制》还规定，“首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。”我们看到，首诊医师开出的入院通知单，直接被其他人拒绝执行，公然违法。

　　卫生部出台的《危重患者抢救制度》规定，“对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。”但是我们从大庆卫健委公布的初步调查结果看，大庆油田总医院在手术前基本没有任何特别的抢救措施，反而存在许多疏漏之处。产妇刘某早上8:00到医院，直到下午3点14分才开始实施剖腹产手术，中间整整有7个多小时没有采取有效措施。

　　二、该医院对危重患者没有有效处理流程

　　从产科主任高某艳听了简单病情介绍就直接决定产妇刘某不能继续吃饭直接到医院病房看，可以说明产妇刘某病情非常危急。从产妇刘某最终结果看，产妇刘某应该是危重患者，但是我们看到大庆油田总医院没有针对产妇刘某有特殊的急救措施，任由患者病情发展到无法处理的状况。从大庆卫健委公布的过程记录看，“14:11-14:14:刘某某在护士站进行术前准备,医生去产房取多普勒准备听胎心,”产妇刘某13:19到达医院后，直到14:14大庆油田医院没有任何有效医疗救助手段，因为对于产科而言，首要的检查事项就是听胎心确认孩子正常。

　　更让人扎心的事是“其问:13:25-13:36:闫某去办理住院手续,刘某某独自坐轮椅上在产科病房护士站走廊等候”。在产科主任高某艳确认病情紧急的情况下，医院没有尽快组织抢救，依然让丈夫闫某去办理住院手续，留下产妇刘某在产科护士站走廊等候。如果病人需要紧急抢救的情况下，住院手续能不能在抢救完毕后补办？按照《危重患者抢救制度》的规定，抢救记录可以在抢救结束后6小时内据实补记，为什么住院手续不可以事后补办？

　　我们从大庆卫健委的通报可以看出，在产科主任高某艳已经确认产妇刘某病情危急的情况下，大庆油田总医院的处理过程并没有特殊改变。特殊的事件需要有特殊的处理流程，才能保证工作的质量。医院给危重患者建立绿色通道，调动一切力量抢救危重患者，这是所有医院都应该具备的行为，特别是三甲医院更不能例外。

　　三、大庆油田的医疗技术水平值得质疑

　　我们看介绍，大庆油田总医院医护人员中副高职以上647人，硕士和博士研究生494人。但是从从接诊到最终抢救过程和结果看，人员实际水平并不高，可能是产科水平比较低。产科是高危专业，国外产科医生的薪资相对较高，因为产科医生行为关系到两条以上人命，产科失误造成的结果往往非常严重。 在大庆卫健委的通报中，除了产科主任高某艳外，没有任何一位医生表示出产妇刘某病情严重。无论是门诊的首诊医生还是住院处的医护人员，都没有给予产妇刘某足够的重视。说明这些医护人员没有意识到产妇刘某的病情严重程度，这些人的能力可能不具备岗位任职要求。不具备岗位能力的人，怎么能保证工作质量呢？

　　四、大庆油田医院医院文化有问题

　　“9:44-10:43:刘某某夫妇在住院部一楼大厅走动并多次接打电话,通过中间人联系产科主任高某艳(当时正在做手术)未果,后驾车回家”，“11:20:高某艳手术后回到科室,了解到有病人出院,科里已有空床。”我们可以看到，在产妇刘某离开到产科主任高某艳知道医院有空床，中间间隔不到1小时。一般情况下，医院病人出院都会事前有安排，也就是说在产妇刘某等待办理住院手续的时候，医院事实上已经可能有人办理出院手续，已经有空床位，但是没有中间人的情况下，产妇刘某依然不能住院。

　　在有中间人的情况下，产妇刘某二次进入医院一直在护士站走廊等待，近一个小时候才得到医生的检查，也可能是悲剧原因之一。

　　医护人员竭尽全力做好医疗质量管理，都难以杜绝医疗事故发生，更何况没有竭尽全力呢？

　　五、大庆油田总医院人力资源配置有问题

　　大庆油田总医院产科病房床位紧张，说明产科的产妇非常多。同时从大庆卫健委的通报看，“14:11-14:14:刘某某在护士站进行术前准备,医生去产房取多普勒准备听胎心,护士李某一直在电脑前工作未顾及到刘某某。”产科存在人手不足的问题，不能及时照顾新到的产妇。人的质量决定了能不能干的了工作，人的数量也很关键，员工太忙碌了必然保证不了工作质量。因此，医院需要根据病人数量增长情况动态调整人力配置，才能保证医疗质量保持在一定水平。

　　产科的医疗事故一般都是创造条件可以免除的，但是大庆油田总医院发生了产妇死亡的恶性医疗事故。大庆油田总医院人力资源很雄厚，问题出在医院管理中。我们从大庆卫健委的短短通报中就可以发现许多管理问题，如果实地调查可能更严重。保证医疗质量不仅仅在领导的讲话中，更重要的在医院文化、医院流程、医护人员的技术水平中。大庆油田总医院需要深刻反思，寻找医院的管理缺陷，不要让悲剧再次发生。