2018年的国家机构改革中，迎来了最后一个揭牌部委——国家医疗保障局。医疗服务价格制定与调整的改革、药品流通中的集中招标采购改革、医保支付方式改革等围绕医药、医保、医疗推进的“三医联动”，值得期待。其中，医保扭亏为盈为“一赢”， 除了医改政策方面的支持，公立医院自身必须要有所作为，思想上要有决心破除公立医院的逐利性，改变大量投入转化为不必要诊疗的局面。

　　医保质量与医疗质量同样重要，某院建立和完善了一系列规范完整的医保管理制度、管理措施和服务流程，通过对医保费用质量的考核管理倒逼医疗服务质量提升， 成效显著。

　　01、绩效考核指标的设计

　　对于各级医院来说，以往更多停留在理念层面的“精细化管理”，现在必须有更为切实的落地措施并对实施效果加以考评并不断改进。

　　依据职工医保总额预付和居民医保按床日付费的支付方式和管控指标要求，考核方案具体设计了四个指标：职工医保次均统筹指标、职工医保统筹比指标、居民医保次均盈亏指标、居民医保可报比指标。医保管理绩效考核在全部绩效考核模块中占比20%，具体考核内容：（1)职工医保次均统筹指标：超过指标1?500元扣1分，超过指标501?1 000元扣3分，超过指标 1 000元以上扣5分；（2)居民医保次均盈亏指标：低于指标1?500 元扣1分，低于指标501?1 000元扣3分，低于指标1 000以上扣5分；（3)职工医保统筹比指标和居民医保可报比指标：实际完成指标每下降2%扣1分。

　　02、绩效考核指标定额的制定

　　各临床科室的具体定额参考了前三年的完成数据，其中又以相临期2017年的数据为主要参考值，同时捕捉临床科室新技术新项目的发展动态，以及临床科室病种的结构性调整状况，作为修订完善指标的重要依据。考核得分与临床科室绩效紧密相关，医保政策与管理得到空前重视。

　　03、绩效考核指标制定的意义

　　以居民医保盈亏指标和职工医保次均统筹指标为主要指标， 前者着重提示考核科室关注农村合作医疗结算因素、保证结算正常水平，从而使医院保持可持续发展的动力；后者引导考核科室合理控制医疗费用，保证各科室之间统筹基金分配公平。居民医保可报比指标和职工医保统筹比指标为辅助指标，防范考核科过度使用自费药品而达到保护参保患者利益的目的。

　　04、医保管理绩效考核的沟通辅导

　　为保障医院目标的实现，医院应建立绩效沟通反馈系统，并使之贯穿于绩效管理的全过程。考核方案的实施离不开管理者与临床科室的绩效沟通，沟通包括制定绩效计划的沟通、绩效考核实施中的沟通、绩效评估与反馈的沟通。有效的沟通拉近职能部门和临床一线的距离，使得管理中存在的不足得到修正，让管理目标清晰可见而不是遥不可及。医保管理人员的沟通协调能力直接影响到医保管理质量，有效的沟通能取得参保患者的配合，医护人员的信任和尊重。

　　05、制定绩效计划的沟通

　　管理者与员工的沟通工作必须重视，医院的愿景、战略目标 必须得到员工充分理解和接受。多方阐述考核逻辑，与临床科室进行了充分的沟通。医保基金的科室分配等同于资源配置，临床科室应珍惜资源，合理使用医保基金；制定定额标准是为了便捷临床科室管理，让资金使用更有效率。

　　06、绩效考核实施中的沟通

　　鼓励临床工作质与量的提升，不认同费用水平的不合理增长。但对于新技术新项目的开展増加的费用，绩效考核开辟绿色通道， 鼓励优势学科的发展。加强医院医保管理工作，能够有效的提高医疗服务质量，为患者带来更好的就医体验。

　　07、绩效评估与反馈的沟通

　　医保既是医院的机遇，同时也是给予医院的挑战。考核全局思维定位预防造成对科室的掣肘，阶段性回头看、着眼于季度总结和半年总结，目的在于既保证管控手段合乎规范又保证专科 竞争力的提髙。

　　08、医保管理绩效考核的管控效果

　　年度医保绩效考核管理效果显著。2018年居民医保完成市合管办要求的住院费用可报比、次均住院费用、急危重症占比、平均住院日、7天内再入院率等指标的要求，按床日付费结算结余150万元。职工医保支付也从2017年结算超支690万元下降到266万元，服务人次增加是超支的主要原因，出院人次增长率达 8.7%，经陈情申诉后医保局追补109万元，当年度职工医保实际超支额为157万元。纵观2018年医保管理全年，医保绩效考核不辱使命，基本完成医保费用管控的任务，实现宏观预设目标，更好地维护了参保患者的权益，也为医院的可持续发展奠定了坚实的基础。

　　作者：陈莹