誉方医管创始人兼首席咨询师：秦永方

　　2020年 1月13日，中共中央总书记、国家主席、中央军委主席习近平在中国共产党第十九届中央纪律检查委员会第四次全体会议上发表重要讲话。习近平强调，要坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制。1月9日，中共中央政治局常委、国务院副总理韩正在国家医疗保障局召开座谈会。韩正强调，要严厉打击欺诈骗保行为，坚持“零容忍”，健全法律和制度，完善飞行检查办法，维护好广大群众的切身利益。

　　一、欺诈骗保形式“千姿百态”

　　1月10日，全国医疗保障工作会议在北京召开。长抓不懈严厉打击欺诈骗保，健全相关法律和制度，建立和完善长效机制，被列入2020年医保部门7大任务目标之一。

　　《国家医疗保障局办公室　财政部办公厅关于印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》的通知》（医保办发〔2018〕22号）明确，涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为包括：

　　1. 虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

　　2. 为参保人员提供虚假发票的；

　　3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

　　4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

　　5. 为非定点医疗机构提供刷卡记账服务的；

　　6. 挂名住院的；

　　7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

　　8. 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

　　《国家医疗保障局、财政部、国家卫生健康委、国务院扶贫办关于坚决完成医疗保障脱贫攻坚硬任务的指导意见》（医保发〔2019〕57号）明确，各地要保持基金监管高压态势，加强对贫困地区高住院率、小病大养、小病大治等问题的治理，严厉打击挂床、诱导住院、盗刷、虚记、诱导院外购药、过度医疗等欺诈骗保行为，提高医保基金使用效益。

　　二、打击欺诈骗保有采取什么方法和措施

　　《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号）提出监管方法和措施。

　　1、监督检查全覆盖。智能监控、突击检查、专家审查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。

　　2、开展飞行检查。国家医疗保障局将建立飞行检查工作机制，逐步完善飞行检查工作流程和操作规范，不定期通过飞行检查督促指导地方工作。各省级医保部门接到飞行检查通知后，要严肃工作纪律，积极主动配合检查，并按要求完成飞行检查后续查处工作。

　　3、举报奖励。规范举报线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制，明确受理和查处标准，及时向举报人反馈线索受理及查处情况，不断提高举报人对举报处理的满意度。

　　4、智能监控。根据欺诈骗保行为特点变化，完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库，促进智能监控提质增效。

　　5、协议管理。《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）指出，对定点医疗机构应采取日常检查、专项检查和年终检查的方式。健全退出机制，被解除服务协议的定点医药机构，3年内不得申请医保定点。对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师，视情节严重程度给予停止1-5年医保结算资格的处理，并将违规行为通报卫生健康行政部门。

　　三、DRG价值医保时代医院如何防范风险

　　面对人民群众医疗服务需求不断上升，科技进步推动医疗成本也快速上升，医保资源有限性与医院收入驱动无限性矛盾日益突出，价值医疗的概念和实践应运而生，从质量、成本和患者体验三个维度界定价值医疗，医保向“价值医疗”买单，向无效过度医疗说“不”，DRG价值医保时代到来。

　　国家医保局发布医保办发36号文件公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG分组方案》，由此形成CHS-DRG分组标准的基础，促进中国医疗服务的生产方式从经验医疗走向循证医疗，为价值医保导向奠定了基础。统一使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材、医保结算清单等5项信息业务编码标准，全国使用“通用语言”， 通过医保结算清单采集医疗机构有关数据，以医保预付标准支持医院的战略管理、预算管理和成本管理，促其在提高质量与效率的同时控制成本，以其竞争优势实现结余留用，超支分担的激励相容分配机制，找到实现医患保利益共赢的路径。

　　面对打击“欺诈骗保”力度加大，医院如何加强病案首页质控绩效考核，有效防范欺诈骗保风险。

　　1、加强病案首页终末质控

　　病案首页不仅是医疗文书，而且是医院医疗质量评价的资料，还成为政府考核的重要指标依据，更是医保付费的重要凭据。誉方医管在帮助医院绩效方案设计中，为了防范风险，提高医保支付率，研发的《DRG质控绩效评价软件》，既包括DRG分组质控，同时集病案首页质控评分，与“收支保”成本绩效分析评价为一体。加强病案首页终末质控，对每份病案首页进行质控评分，通过大数据职能检测，确保不带病上传。

　　2、延伸电子病例过程质控

　　病案首页终末质控是基于入档病例，如何对病案首页形成过程质控，及时发现问题及时纠正，需要强化过程质控，誉方医管《DRG质控绩效评价软件》，通过与电子病例对接，基于大数据职能分析，进行实时质控，分析是否符合医保规则。

　　3、强化质控绩效评价与绩效考核

　　通过病案首页质控绩效评价得分，发挥绩效考核“指挥棒”引导作用，与绩效工资关联，向医疗服务能力提升激励，提高广大医务人员对“欺诈骗保”违规的重视程度。

　　总之，伴随着DRG价值医保时代到来 ，“以药补医”、“以材补医”、“过度医疗”时代即将终结，向价值医疗要效益，向成本管控要效益，向医疗服务能力提升要待遇，靠本事吃饭时代来临，靠“欺诈骗保”分享医保蛋糕盛宴的“狂欢”。