引言：

　　在医院做科研需要研究生，这话一点都不假。一方面，临床大夫忙，没有足够的时间来做科研；另一方面，研究生有着研究思维和研究经历，有一些甚至还带着课题来医院的。但是，研究生在医院工作之后，也容易有着实验室的思维，喜欢搞随机对照试验。我对此，深感忧心。

　　——bydjh

　　2020.1.14

　　随机对照试验（randomized controlled trial, 简称RCT）是一种对医疗卫生服务中的某种疗法或药物的效果进行检测的手段，特别常用于医学，生物学，农学。

　　随机对照试验的基本方法是，将研究对象随机分组，对不同组实施不同的干预，以对照效果的不同。其具有能够最大程度地避免临床试验设计、实施中可能出现的各种偏倚，平衡混杂因素，提高统计学检验的有效性等诸多优点，被公认为是评价干预措施的金标准。

　　——百科

　　问题：为何在医院做科研不鼓励去做随机对照研究呢？

　　分析：

　　我不否定针对病人的随机分组研究设计，但只要他们在前瞻性研究中被随机分组，就存在研究设计干预所带来的研究风险。

　　随之带来问题：

　　1、被随机分组的病人，因为丧失了按诊疗常规享受治疗的权利，所以越过了治疗目的与研究目的之间的分水岭，这些病人都要算受试者了，应该享受被随机分组之后的“免费”治疗和检查。

　　而且，这样的研究风险可能大于最小研究风险，按《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》应该会议审查，不适用简易审查程序。

　　2、病人因参与研究而导致的损害，应得到赔偿。假如某些意外导致的损害甚至死亡，赔偿金额可能会比较高。项目负责人及其依托单位、研究资助方如何兑现？研究者及其所在科室承担赔偿责任是不合理的。所以，必须考虑医院有担保政策及制度，或购买保险（一般都是临床试验责任保险）。

　　3、结合上两点，就算在某些研究中，医生自信研究风险完全可控，觉得3万或6万的课题资助虽少，但面对数十万甚至几百万的损害赔偿是小概率问题，那么研究有关的诊疗要“免费”，这个问题又如何解决？

　　一旦研究有关的诊疗和检查不免费，就违反了伦理，也有违科研管理法规。

　　4、被随机分组的病人若失去临床常规诊疗的选择权，其风险就不再是普通的疾病医治风险，也就不符合使用医疗保险的条件（包括新农合、城镇职工和居民医疗保险），因此，医保失效，有的医生因为研究经费有限，无意之中打了医保费用的主意，但无论使用了多少比例的医保，只要用了就涉嫌骗保或违规。

　　在现实中，把病人随机对照分组进行研究的一般都是医药企业资助的临床试验，尤其是以药品上市为目的！他们提供的试验用药（可能是未上市拟上市的）和对照的药物（已上市可销售）均免费提供给被随机分组的病人。

　　所以，相比之下，普通的纵向科研课题，都不鼓励拿几万块的课题经费去做几十万、几百万的事情。

　　问题：随机对照的“治疗”，不是研究或试验，可以吗？

　　分析：

　　理论上，这确实存在。

　　也就是说把随机对照的治疗手段归入治疗之列，那基于治疗的观察性研究就说得通了。但是我认为在现实中，要满足几个条件，很难：

　　1、分组的不同治疗手段都是成熟的已在临床应用技术。

　　2、入口端：以上不同技术之间的适应症无差异。

　　3、出口端：以上不同技术之间的不良反应和副作用无差异，或者虽然各有利弊但在同等程度。

　　4、过程中：被随机分配到不同的组别，不存在疗效的差异。

　　比较常见的例子如，开放手术与腔镜手术。很可能腔镜手术费用相对高，好处相对多，但开放手术一样能解决问题，费用低，不依赖腔镜设备，等。——病人做两种方式的手术，都是得到了手术治疗。但是在此前，病人必须知悉两种方式的优缺点，同意被随机分配到某一个治疗组。——除非病人真的无所谓，没有多余的期待，没有引诱或胁迫，否则很难讲病人心里是没有倾向性选择的，他必须理解并同意放弃自己选择不同治疗方式的权利。而客观上，他的这部分“牺牲”已贡献于研究了。

　　5、动机：就算是基于诊疗目的，对病人进行不丧失公平性的随机分组，一旦研究的动机掺和进来，就必然会产生利益关系的影响，客观上存在潜在的利益冲突。——这时候再看所谓的随机分组治疗，其实还是整个研究的一部分，只不过他的研究风险可以控制。

　　所以，我认为，有着所谓基于不同诊疗方式进行随机分组治疗但附有观察性研究目的的临床研究，“随机”应该被视为研究干预的手段之一。而伦理审查看重的应该是受益风险比，在这个天平的平衡下，具体结合研究价值、实施条件、利益分配等来评估和考量。进行了多少、多大程度的干预，这些都是研究设计的内容，与受试者损害赔偿也有很大关系。

　　问题：那就不随机了，按照病人的意愿来入组，可以吗？

　　分析：

　　当然可以。这样尊重了病人的意愿，他没有丧失选择不同治疗手段的权利。

　　但是随之而来的新问题是，病人的意愿背后有哪些影响因素？这些因素是否会影响不同组别的疗效评估？

　　例如，经济条件好的癌症病人选择费用更高的治疗手段，结果生存时间和质量明显更优。这样就可以得出这种费用更高的治疗手段效果就更好吗？

　　问题：医院某些随机对照的科研课题被立项资助了，在开展前提交伦理审查，怎么办？

　　分析：

　　前面说了，几万块钱不能做几十万的事情。但万一偏偏有人给你几万块，叫你去做几十万的事情！甚至还有人把立项某个科研课题当做恩赐，有人设计了不靠谱的课题还企图通过各种社会影响让糟糕的课题进入科学领域。这种现象的确存在，但不是主流。

　　1、法律关系及课题资助经费的性质。

　　一般而言，政府的科技主管部门或公益性基金立项，给几万的钱做科研，不是买你的知识产权，而是资助。在我看来，其法律性质应该算是社会公益性的捐赠经费。当然，具体也要看课题经费的任务书合同怎么写的！——如果在研究成果的声明和归属方面，资助方没有知识产权的要求，那么，课题依托单位就是产权所有人，项目负责人及研究实施团队成员都是职务发明人。——如果是有条件资助，例如要求你发表文章的时候署名要写资助方，那么，课题依托单位和资助单位算是“股东”关系，共有知识产权了，项目负责人及研究实施团队成员仍然是职务发明人。

　　2、受试者损害赔偿责任的归属。

　　一是，违背研究方案的研究者，对受试者损害赔偿负有责任。

　　二是，对课题资助并要求权利的资助方，对受试者损害赔偿也负有一定责任。

　　三是，无偿赞助后不要求权利的资助方，对受试者损害赔偿有道义上的责任，也有赔偿的连带责任。赔偿的主体责任应该在该课题的实施方，也就是医院。因为是医院申报了课题，并拿着资助经费在医院开展临床研究，如果研究得出成果，也享有知识产权的归属。医院应该有专门的制度和经费来保障受试者损害赔偿。课题的立项资助方，也有义务预见到损害赔偿的问题，给予必要的提醒，做出相应的要求。很多情况下，临床试验责任险，不仅仅在注册为目的药械临床试验中，在纵向课题涉及病人随机分组的临床研究中，也值得被更进一步、更大范围地推进！具体而言，不妨咨询一下保险相关方，在课题经费预算中列进去。

　　四是，医院的科研部门作为被授权的职能部门，科研处的盖章和立项文件，在项目实施过程中应该具备法律效力。但项目立项批准、对外的文件中，应该是医院公章。

　　五是，明显存在利益冲突、显失公平的情况，不应被认可。——这包括医院内部科研管理制度缺失、混乱、不合理甚至违法，也包括医院与其他单位的法律关系不平等、利益输送、学术腐败等。

　　例如，医院发起某无支持经费的临床研究，全权委托某医药企业为CRO公司——CRA和CRC会义务劳动吗？

　　再如，医生读在职研究生期间，导师（可能在另一家医院）指导其开展随机对照临床研究，无任何研究经费支持，目的是发表文章且文章署名的通讯作者是导师及其所在单位。

　　这些情况，如果伦理委员会对你“网开一面”或“积极支持科学研究”，然后，你冒着风险成功完成任务，没出事就是幸运，即便如此，你埋下的违背伦理的隐患就好像一颗不定时的炸弹。你的位置越高，走的越远，它爆炸的可能性越高，危害也更大。

　　来源公众号：伦理审查与管理咨询联络平台