如果一家医院在DRGs支付的第一年有10%医疗费用未得到支付，那么上亿费用得医院自己买单。

　　DRGs（Diagnosis Related Groups）的定义和前世今生已经有很多文章介绍了，但很多医院在实践中还是遇到很多问题，其中一个原因是医院管理者并未充分认清DRGs对医院所产生的影响。

　　01、什么是DRGs？

　　DRGs是当今世界公认的比较先进的支付方式之一，称为诊断相关分组，是一种病人分类方案，是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。

　　应用上，可以说DRGs是医疗保险机构就病种付费标准与医院达成的一个协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构就该病种的预付费标准向医院支付费用，超出部分由医院承担。所以，DRG其实是一种价格制定机制的改变，在医保支付方式由传统的按项目付费转变为按病组付费过程中，医院面临着从未有过的挑战。

　　02、DRGs对医院的挑战

　　挑战来自两个方面，一个方面集中在技术层面，一个方面体现在管理层面。

　　（一）技术层面

　　主要的体现是病案首页的填写问题。因为DRGs的核心原理还是分组，其元素主要包括主要诊断、手术、操作、次要诊断等，这些元素全部来自病案首页，所以，病案首页是否填写的完整，准确，直接关系到病例是否可以进入分组。很多管理者只知道要提高病案首页质量，但并不清楚原理，所以在技术改进层面缺乏着力点。

　　分组的第一步，其实是对临床诊断、治疗思路和合理性的进一步检验。主要诊断与主诉、病史、症状、查体、医技内容之间是否合理，手术操作与主诊断之间的关系；次要诊断，对应合并症、并发症之间的逻辑关系。所以，简单说，从进组的病例数量，可以看出病历书写的质量。但还有很多未进入正确的分组。

　　以此为标准，可以将数据采集过程中的错误分为两类、五种。

　　第一类，编码不识别未入组，原因是主诊断未包含或主要诊断为残余类目。这是最典型的错误，也是需要在培训中需要解决的第一个问题。

　　第二类，入组不同。包含以下4种情况

　　主要诊断选择错误；

　　主要手术或操作选择错误；

　　未包含主要手术或操作；

　　漏填主要手术或操作。

　　（二）管理层面

　　管理层面的问题主要集中在管理层对DRGs的认识不足，体现在两个方面。一是认为DRGs的关键是病案首页，只要病案首页填正确，就万事大吉了，这种错误认识直接导致第二个管理错误，认为DRGs只是一个部门的事情，其他部门没有机会接触和了解DRGs。

　　很多医院管理者仅仅将DRGs的相关工作放入病案室，认为DRGs是病案质量的问题，有的医院将DRGs相关工作放入信息科，认为DRGs是数据层面的问题。这些管理者还根本没认识到DRGs给医院带来的影响是全面而深刻的。

　　从国家层面来看，DRGs是一个支付工具，但从医院内部来看，更应该看作一个管理工具。因为DRGs的核心还是定价机制的改变，定价权的转移，对医院内部管理提出全新的挑战。这个是研究DRGs的意义所在，需要给予同以往完全不同高度的重视，也必须发挥DRG工具更多的作用。

　　比如，绩效部门，可以将DRGs的相关指标作为考核和分配的要素，常用的是将RW（relative weight，权重系数）作为分配要素，其实在管理中，RW值可以作为人力资源配置的标准将CMI（Case mix index，病例组合指数）作为考核元素。新的指标，如入组的变异系数，即用来评价分组效果的CV1（变异系数），则可以作为病案首页质量的考核指标，并进一步可以对临床路径进行管理。

　　03、DRGs落地的具体步骤

　　第一步，成立和完善DRGs的组织架构

　　成立的组织或部门，包括：DRGs领导小组、工作小组（包括各职能部门正副职）、DRGs管理办公室、DRGs执行小组（包括临床科室编码人员）。

　　尽量包括多的人员，如果不将DRG的理念和影响灌输到每一个员工，这项工作很难成功。实践也证明，不做好充分准备，医院的运营马上就会面临补偿不足的现实问题。如果一家医院在DRGs支付的第一年有10%医疗费用未得到支付，那么上亿费用得医院自己买单。

　　第二步，制订规范，明确工作职责和范围

　　因为DRGs是一项影响医院整体运营的重大改变，所以医院需要从战略层面做出整体的规划以应变，需要作为一把手工程，及时协调各个部门之间的工作障碍和瓶颈环节。同时，也在工作中，逐步明确完善各个部门的工作职责。

　　第三步，进行DRGs培训

　　培训是知识传递效率最高的办法。培训人员包括工作小组，培训的内容应包括DRGs的历史、原理，构成，操作规范，常见错误等。

　　第四步，医院各部门参与

　　因为DRGs的核心是定价权的转移，收入和成本的决定权不同了。哪个部门能说自己与医院的收入和成本没有关系吗？每个职能部门必须提出DRGs对本部门的影响，提出应对措施和方案。比如资产管理部，DRGs的权重会成为医保给付的唯一考虑因素，那么对资产管理部的影响在于，对科室的医疗设备配置申请，一定要和对应的病种权重相关联，作为评价要素之一。其他部门，如财务、绩效、信息、则更是DRGs的关键和核心部门，需要全面思考，完整规划。

　　正如上面所说的，医院管理者对DRGs的认识不同，应对措施会不同，结果也自然会不同。简单粗暴的做法是在首页上作假，目前更多的做法是通过病历质量提高入组率，但真正理解DRGs的管理者是借此机会摸清医院的业务和资源情况，重构内部业务类型和流程，真正从质量和成本上解决竞争力的问题。

　　1注：CV(变异系数)=DRG组内住院费用标准差÷DRG组内住院费用平均值，CV≤0.8，评价结果好；0.8＜CV≤1，评价结果一般；CV＞1，评价结果差。

　　来源：医学界智库

　　作者：戴丁荣  惠宏医疗管理集团总裁/资深顾问