-01-目前我国公立医院薪酬制度存在的问题

　　目前公立医院员工薪酬主要包括岗位工资、薪级工资、绩效工资和津补贴四个部分。其中岗位工资、薪级工资、津贴补贴等主要由工作年限、职称、岗位等决定，相对固定。绩效工资包括基础绩效和奖励性绩效，是薪酬中活的部分，规定医院可以结合考核情况发放。分析公立医院薪酬制度，主要存在“十大”主要问题。

　　第一，固变薪酬结构失衡，绩效工资占比大医院较高中医院较小

　　医院薪酬发放一般分为两次，一次基本工资包括岗位工资、薪级工资、绩效工资（全部或部分发放）和津补贴，这部分按照事业单位基本工资套改，每月基本固定发放既固定薪酬；一次是业绩绩效工资部分，这部分与业绩完成情况关联，每月发放金额变动既变动薪酬。固定薪酬越高，保障作用越强，变动薪酬越高，激励作用越强。大医院一般人均薪酬水平较高，固定薪酬占比较低，绩效工资占比较高，中小医院一般人均薪酬水平较低，固定薪酬占比较高，绩效工资占比较低，引发了医务人员的不合理流动，造成大医院“虹吸效应”更强，不但不利于卫生人力资源的优化配置，而且更不利于基层医院和欠发达地区卫生服务的可及性。

　　第二，薪酬与业务收入挂钩，逐利性强造成公益性弱化

　　由于政府对公立医院的财政补助占总收入比例不高，公立医院员工薪酬90%作用来源于医疗收入，导致公立医院不得不把经济利益放在首位，“创收”成为公立医院的主要经营目标。医院一般采取收支结余或按照医疗项目点数核算薪酬的方法，实际上员工薪酬收入与医疗收入存在“千丝万缕”的联系，医疗收入直接影响固定薪酬部分，也决定了绩效工资等的变动薪酬的数额多少。虽然医院也考核医疗服务质量、病人满意度、医德医风等诸多因素，在计算薪酬绩效的基础源是与医疗收入挂钩，甚至一些医院为了增加收入还下达创收指标，过分趋利追求经济效益，导致过度医疗推动“看病贵”，造成公立医院公益性弱化。

　　第三，薪酬收入不能体现医务人员劳动价值

　　目前，国际上一些国家和地区医务人员薪酬待遇是其当地社会平均岗位工资水平的3-5倍。由于医务人员培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重、知识技术含量高等特点，薪酬收入与价值劳动不匹配，医务人员实际劳动付出与回报不成比例，明显低于国际上医务人员薪酬待遇水平。

　　第四，灰色收入突出导致医患关系紧张

　　在阳光收入较低的现实情况下，“以药补医”、“以耗补医”、“红包”等现象，成为弥补医务人员价值的重要来源，严重损害了医务人员的社会形象，降低了公众对于医疗卫生行业的信任度，导致医患关系紧张，成为医疗纠纷频发、医疗秩序失范的重要诱因。

　　（5）第五，绩效工资方案不合理，导致内部分配不公矛盾突出

　　鉴于公立医院薪酬绩效，依然与医疗收入相关，由于医疗收费定价不合理，特别是医务人员“活劳动价值”被低估，不能充分体现技术、风险、劳动强度等，导致因为科室业务性质差异，医疗收入多少的影响，各科室薪酬绩效收入差异较大，甚至出现靠设备为主的医技科室薪酬绩效远高于临床医生薪酬绩效的现象，一些公益性科室及风险较高的科室薪酬绩效较低，导致内部分配不公问题突出。

　　第六，绩效考核制度不规范，流于形式导致问题突出

　　公立医院一般重视绩效核算激励，对绩效考核普遍缺乏完备、规范的制度，或者虽然有考核制度，由于绩效考核要么面面俱到，定性考核过多，缺乏关键定量考核指标，考核容易流于形式走过场，导致绩效考核结果认同度低，不能真实、有效地评价，薪酬绩效与绩效考核相互脱节，不能充分体现“优绩优酬”。

　　第七，职务职称晋升不合理影响薪酬绩效激励

　　在公立医院薪酬工资制度中，不能充分体现知识、风险、责任、服务质量等要素，一旦晋升职务和职称被聘任，就会出现能上不能下能增不能减的现象，而一些医务人人员职务、职称得不到晋升或不能被聘任，薪酬就难以相应提高，特别是职称晋升与论文和科研成果关联度高，对一些经验丰富、技术水平高、没时间写论文的医生造成不公，就很难发挥薪酬绩效应有的激励作用。

　　第八，编制身份导致同岗不同酬不同待遇

　　公立医院发展，由于医院编制有限，聘用大量的编外人员，编外人员与编内人员“同岗不同酬不同待遇”现象明显，编内编外主要区别表现在，基本工资不同、五险一金不同、绩效工资不同、带薪休假不同、进修机会不同、晋职晋升不同等，严重影响编外员工工作积极性和稳定性。

　　第九，对非现金性薪酬重视程度不够

　　医疗行业具有强度大、风险高、知识更新要求高等特点，医院对非现金性薪酬重视程度不够，医务人员普遍面对较高的工作压力，除了对货币薪酬的需求外，更多的需要非现金性薪酬的人文关怀，非现金性薪酬包括带薪休假、工作氛围与环境、生活环境、医学教育与培训等，是影响医生工作满意度、医疗服务质量和提升的重要决定因素，可以有效缓解长期高强度医务工作的紧张压力，激发工作热情，其激励作用是现金性薪酬不可替代的。

　　第十，人员薪酬占支出比不高与医院经济负担矛盾

　　医院薪酬支出占总支出比不高，人均薪酬水平相对较低，占比过高与医院经济收入来源瓶颈矛盾突出，医院许多运营刚性成本较大，对医院精益管理能力挑战较大。

　　-02-现阶段哪些外部环境会影响公立医院要做薪酬改革

　　第一、加强公立医院党的建设

　　《关于加强公立医院党的建设工作的意见》明确，党委等院级党组织发挥把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用。贯彻落实党的基本理论、基本路线、基本方略，贯彻落实党的卫生与健康工作方针，贯彻落实深化医药卫生体制改革政策措施，坚持公立医院公益性，确保医院改革发展正确方向；依照有关规定讨论和决定医院改革发展、财务预决算、“三重一大”、内部组织机构设置，以及涉及医务人员权益保障等的重大问题；薪酬制度改革涉及医务人员权益保障等的重大问题，纳入党委职责范围。

　　第二，强化公立医院领导人员管理

　　《公立医院领导人员管理暂行办法》规定：对公立医院领导班子和领导人员实行年度考核和任期考核。考核评价应当以任期目标为依据，以日常管理为基础，以公益性为导向，注重工作实绩和社会效益，注意与公立医院绩效评价工作相衔接，防止逐利倾向。

　　第三，建立现代医院管理制度

　　国务院国办发〔2017〕67号《建立现代医院管理制度的指导意见》指出，公立医院在核定的薪酬总量内进行自主分配，体现岗位差异，兼顾学科平衡，做到多劳多得、优绩优酬。按照有关规定，医院可以探索实行目标年薪制和协议薪酬。医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。将政府、举办主体对医院的绩效考核落实到科室和医务人员，对不同岗位、不同职级医务人员实行分类考核。建立健全绩效考核指标体系，围绕办院方向、社会效益、医疗服务、经济管理、人才培养培训、可持续发展等方面，突出岗位职责履行、工作量、服务质量、行为规范、医疗质量安全、医疗费用控制、医德医风和患者满意度等指标。

　　第四，公立医院绩效考核全面推开

　　国办发〔2019〕4号《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》明确，通过绩效考核，推动三级公立医院在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理，促进收入分配更科学、更公平，实现效率提高和质量提升，促进公立医院综合改革政策落地见效。充分运用考核结果。各地要建立绩效考核信息和结果部门共享机制，形成部门工作合力，强化绩效考核结果应用，将绩效考核结果作为公立医院发展规划、重大项目立项、财政投入、经费核拨、绩效工资总量核定、医保政策调整的重要依据，同时与医院评审评价、国家医学中心和区域医疗中心建设以及各项评优评先工作紧密结合。绩效考核结果作为选拔任用公立医院党组织书记、院长和领导班子成员的重要参考。

　　国卫办医发〔2019〕23号《关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》强调，以绩效考核为抓手，坚持公益性，调动积极性，引导二级公立医院落实功能定位，持续提升医疗服务能力和科学管理水平，促进公立医院综合改革政策落地见效，建立现代医院管理制度，落实分级诊疗制度，不断满足人民群众日益增长的健康需求。

　　伴随着公立医疗机构绩效考核，基层医疗机构绩效考核，妇幼保健院绩效考核，医共体绩效检测全面推行，考核结果与绩效工资总额挂钩。

　　第五，医保付费制度改革

　　国办发〔2017〕55号《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》强调，完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。医保发﹝2019﹞34号《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》提出，加强对医保定点医疗机构的管理。要指导参与DRG试点的医疗机构完善内部医疗管理制度，强化医疗行为、病案编码、服务质量等方面的监管，健全以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的管理机制，充分发挥医保支付的激励约束作用。

　　《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确要求，改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。医院薪酬绩效已经引起到党中央国务院高度重视，对医院现行的按照收支结余，或按照医疗项目点数绩效核算方式，提出了严峻的挑战，相信随着医改的深入，医院绩效变革迭代时代到来。

　　第六，合理用药考核

　　医保发〔2019〕56号《关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围实施意见》明确，深化医保支付方式改革，建立医保经办机构与医疗机构间“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，推动医疗机构使用中选的价格适宜的药品。对因规范使用中选药品减少医保基金支出的医疗机构，当年度医保总额预算额度不调减。公立医疗机构医疗服务收支形成结余的，可按照“两个允许”（允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励）的要求，统筹用于人员薪酬支出。国卫办医函〔2019〕903号《关于做好医疗机构合理用药考核工作的通知》规定，公立医疗机构国家基本药物配备使用情况、公立医疗机构国家组织药品集中采购中选品种配备使用情况、医保定点医疗机构国家医保谈判准入药品配备使用情况，纳入合理用药范围考核。要求，地方各级卫生健康行政部门要将合理用药考核结果纳入医疗机构绩效考核内容，并与医疗机构校验、医院评审、评价相结合。

　　第七，医用耗材管理

　　国办发〔2019〕37号《关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》要求，完善高值医用耗材临床应用管理，并将其纳入公立医疗机构绩效考核评价体系。明确高值医用耗材管理科室，岗位责任落实到人。完善高值医用耗材使用院内点评机制和异常使用预警机制，开展对医务人员单一品牌高值医用耗材使用、单台手术高值医用耗材用量情况监测分析，对出现异常使用情况的要及时约谈相关医务人员，监测分析结果与其绩效考核挂钩。落实“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求，完善薪酬分配政策，调动医务人员参与治理高值医用耗材改革的积极性。

　　第八，基本医疗卫生与健康促进立法

　　《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》2019年12月28日，经十三届全国人大常委会第十五次会议表决通过，于2020年6月1日实施。第三条　医疗卫生与健康事业应当坚持以人民为中心，为人民健康服务。医疗卫生事业应当坚持公益性原则。第四十条，　政府举办的医疗卫生机构应当坚持公益性质，所有收支均纳入预算管理，按照医疗卫生服务体系规划合理设置并控制规模。第五十五条，　国家建立健全符合医疗卫生行业特点的人事、薪酬、奖励制度，体现医疗卫生人员职业特点和技术劳动价值。第九十一条　县级以上地方人民政府卫生健康主管部门应当建立医疗卫生机构绩效评估制度，组织对医疗卫生机构的服务质量、医疗技术、药品和医用设备使用等情况进行评估。评估应当吸收行业组织和公众参与。评估结果应当以适当方式向社会公开，作为评价医疗卫生机构和卫生监管的重要依据。

　　第九，医保基金监管从严

　　《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）（以下简称《意见》）提出，改革总体要求、明确监管责任、推进监管制度体系改革、完善保障措施，全面提升医保治理能力，建成医保基金监管制度体系和执法体系，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线，对欺诈骗保行为零容忍。“救命钱”医保基金“严监管”将成为常态。，对医院绩效激励提出较大的冲击和挑战，医院绩效激励考核方案是重要的“指挥棒”和“方向标”激励不当引发“五大风险”值得高度关注。

　　第十，规范医疗行为促进合理医疗检查

　　9月1日下午主持召开中央全面深化改革委员会第十五次会议，通过《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查指导意见》，会议强调，这次应对新冠肺炎疫情，我们按照集中患者、集中专家、集中资源、集中救治的原则，坚持科学防治、精准施策，不断完善诊疗方案，调整优化诊疗程序、治疗药物和重症病人抢救措施，完善医保异地即时结算制度，医疗卫生体系发挥了重要作用。广大医务人员坚守医德医风、严格执业规范，表现出高度的责任感和奉献精神。进一步规范医疗行为、促进合理医疗检查，要从规范医疗主体行为入手，加大对医疗机构和医务人员行为的监督管理，加强技术创新，促进资源共享，统筹推进医疗管理体制、运行机制、服务价格、绩效分配等综合性改革，扎实推进行业作风建设。规范医疗行为促进合理医疗检查，必将影响医院的收入源，对医院绩效提出严峻挑战。

　　-03-结合外部环境，对未来十年公立医院薪酬改革的方向做出预判

　　第一，破除趋利性回归公益性

　　医改新时代，与收入挂钩的趋利性薪酬绩效制度，“政治、政策、法律”风险加大，符合医疗行业特点体现“公益性”的薪酬绩效制度将建立。

　　第二，加强激励与约束并重

　　激励本来就含有正激励和负激励，但是新医改使用了激励与约束并重的提法，在倡导激励调动医务人员积极性的同时，更加强调规范和约束，绩效考核结果与医务人员收入相关。

　　第三，切断灰色收入提升医生体面薪酬

　　随着医改的深入，医生灰色隐形收入的渠道逐步“切断”，医生对阳光体面的薪酬收入期望提高，倒逼医院新出绩效制度变革，充分体现医务人员技术价值和知识价值逐步提高，医务人员的管理和知识必将更多的参与分配。

　　第四，固变薪酬比例趋于合理

　　随着新医改倒逼回归医疗自然属性，政策导向必然是提升固定薪酬占比，降低绩效激励比例，减轻医务人员对创收的驱动，患解“看病贵”。

　　第五，同岗同酬同待遇实现

　　随着去编制，身份优势不在现，鼓励医师自由执业，同岗同酬同待遇将会得到真正实现。

　　第六，基层医务人员薪酬增速较快

　　强基层是医改重强音，随着医共体的推进，分级诊疗制度的落实，大医院的虹吸效将会降低，薪酬绩效增速将会进入滞涨期，基层医务人员薪酬增速进入快车道。

　　第七，非货币薪酬激励更加重视

　　让医务人员过上体面的和有尊严的生活，将会营造更好的尊医社会氛围，基于医务人员更多的人文关怀，更加重视非货币薪酬激励。

　　第八，薪酬绩效收入与社会经济环境互动

　　医务人员的薪酬绩效收入，会与医保支付水平关联，与民众医疗消费负担相关，与医院经济支付能力互动，大幅上涨可能性需要与社会经济水平相适应。

　　作者：秦永方

　　来源：医学界智库