《医疗纠纷预防与处理条例》第二十六条第一款规定，患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检。

　　尸检中需要确定患者的“死因”。在患者死亡的医疗损害责任纠纷中，医院是否承担责任，也需要衡量医院的诊疗行为与患者的死亡之间是否存在因果关系，需要确定患者的“死亡原因”。

　　“死因”，是死亡原因的简称，仅就字面来讲，“死因”与“死亡原因”的意思是一致的，但是放到具体的语境和场景之中，尸检中的“死因”，与医疗损害责任中的“死亡原因”，所表达的意思是存在本质不同，同时又存在一定联系。

　　一、脑出血患者死亡案例：

　　2013年11月10日，李某因交通事故受伤，CT检查：右侧硬膜下血肿颅底骨折（左侧）、左侧颞顶部头皮软组织肿胀。11日，CT检查：右侧脑挫裂伤、血肿，右侧硬膜下血肿、颅底骨折（左侧）、左侧颞顶部头皮软组织肿胀。13日，CT检查：右侧脑挫裂伤、血肿，右侧硬膜下血肿、颅底骨折（左侧）、左侧颞顶部头皮软组织肿胀。较前范围扩大，出血加重。

　　11月14日，转入三甲医院治疗。CT检查：右侧脑挫裂伤、血肿（3.0X3.5CＭ），右侧硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血。

　　11月19日晚，患者发热， 11月20日凌晨1：00，患者测体温为39.6℃，之后患者出现呼吸心跳、骤停。11月20日中午，患者李某经抢救无效死亡。

　　二、死亡原因的概念与分类：

　　死亡原因，按照世界卫生组织在《国际疾病分类》中的建议，并已为许多国家所承认的概念为：“所有直接导致或间接促进死亡的疾病、病情和损伤，以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况。死亡原因包括根本死因，直接死因等。

　　1、直接死因。

　　直接死因（direct/immediatecause of death）指直接引起死亡的原因。它可以是致命性疾病、损伤本身，但更常见的是疾病、损伤、中毒、窒息所引起的直接致命的并发症和/或继发症。它们可以是一种疾病（如支气管肺炎、破伤风、冠状动脉粥样硬化性心脏病、外伤性脑内血肿等），也可是一种病理状态（如休克、脑水肿、败血症、脓毒血症等）。

　　2、根本死因：

　　根本死因（primary cause ofdeath）就是引起死亡的初始的原因，是指引起死亡的原发性自然性疾病、事故或暴力因素。

　　在自然性疾病致死案例中，其主要死因与主要疾病一致，如晚期恶性肿瘤致死，冠心病心肌梗死致死，动脉粥样硬化脑动脉突发破裂出血致死，心脏动脉瘤破裂急性心包填塞致死，空洞型肺结核病致死等。

　　在暴力性死亡中如机械性损伤、机械性窒息、雷电击伤、高低温损伤、外源性毒物中毒等引起的死亡，根本死因是指该项暴力，它可以通过某种机制或通过损伤后继发性病症致死，如扼颈可立即因窒息而死，也可当时不死而引起喉头水肿或继发肺水肿、肺炎而死，则扼颈为根本死因。

　　3、根本死因与直接死因的联系与区别：

　　根本死因（primary cause ofdeath）就是引起死亡的初始的原因，是指引起死亡的原发性自然性疾病、事故或暴力因素。

　　如果根本死因不经过中间环节直接引起死亡，则此死因既是根本死因，又是直接死因，也是唯一死因。

　　根本死因没有立即致死，而因它的继发后果或合并症致死，则后者为直接死因。

　　根本死因可以直接导致患者死亡，这时直接死因与根本死因是同一因素；根本死因通过中间环节导致患者死亡，这时，根本死因是直接死因的原因。

　　在法医学中常见的直接死因有：感染、出血、中毒、继发性窒息、梗死、栓塞、全身衰竭等。

　　尸检中需要确定的“死因”，是患者的直接死因，是确定患者死于哪种疾病（并发症）。比如，患者的死因有可能是感染、出血、中毒、全身衰竭等因素中的一个或者几个因素。

　　而患者死亡的医疗损害责任案件中，需要确定的“死亡原因”，是根本死因，是要确定医院、医生的诊疗行为，患者的自身疾病以及其他因素中，哪些因素引起了直接死因（出血、中毒全身衰竭等因素）。

　　三、尸检中的死因，是采用医学手段得出的患者死亡的直接原因，可以称之为“医学死因”。

　　尸检即尸体解剖，是指对已经死亡的机体进行剖验，运用病理解剖的有关知识，通过检查尸体的病变，以诊断疾病的方法，以查明死亡原因的一种医学手段。

　　尸体解剖分为下列三种：普通解剖、法医解剖、病理解剖。医疗纠纷中的尸检一般是指病理解剖。

　　《法医类司法鉴定执业分类规定》第五条第二款：“尸体解剖，死亡原因鉴定。通过进行系统尸体解剖检验（包括但不限于颅腔、胸腔、腹腔等）；提取病理检材，对各器官进行大体检验和显微组织病理学检验；提取尸体相关体液或组织进行毒、药物检验，或者其他实验室检验（必要时）。根据上述尸体解剖检验和必要的实验室检验结果，结合案情资料及其他书证材料，对死亡原因等进行鉴定。”

　　上述规定中并未涉及尸检中的死亡原因，是指的是“直接死因”还是“根本死因”，我倾向于认为尸检中的“死因”指的是“直接死因”。因为进行因果关系分析时，需要分析的是根本死因，要以直接死因作为因果关系分析的基础。

　　案例中，经尸检：患者是因脑出血导致脑疝而死亡。

　　“直接死因，可以是致命性疾病、损伤本身，但更常见的是疾病、损伤、中毒、窒息所引起的直接致命的并发症和/或继发症。”

　　根据直接死因的概念，脑出血引起的“脑疝”，是脑出血的并发症，“脑疝”应该为死因。脑出血通过（并发症）脑疝引起患者死亡。

　　脑出血导致的“脑疝”是患者死亡的直接原因，就是尸检要查明的死因。

　　而什么原因导致脑疝，是患者的自身疾病脑出血和/或医疗机构的延误治疗以及是否存在其他因素，这些都不是尸检要解决的问题，而是判断医疗损害赔偿责任时所考虑的问题。

　　但是，需要注意的是，尸检中，尸检的鉴定意见的死因不会涉及诊疗行为，但是一般不只是涉及直接死因，还涉及引起直接死因的疾病、并发症等因素。

　　比如，尸检鉴定意见“患者是因脑出血导致脑疝而死亡”。

　　这个表述，不只是包括直接死因，还包括引起直接死因的疾病、并发症等因素。

　　这个表述中，“脑疝”是尸检需要确定的死因，也就是患者死亡的直接原因。同时又表达出“脑出血”通过中间环节“脑疝”导致患者死亡的这个过程。这个表述中，包括了（直接死因）脑疝以及（部分根本死因）脑出血，没有涉及诊疗行为。

　　这种表述，实际上涉及了除诊疗行为之外的患者死亡的直接死因以及死亡发展的整个过程。在此基础上，再进行医疗损害责任的因果关系判断。看根本死因中，诊疗行为、自身疾病以及其他因素中有哪些因素以及所起的作用。

　　需要注意的是，根本死因的分析因考察的范围不同而有所不同。

　　开头所讲到的交通事故案例，如果仅考虑医疗损害责任，根本死因包括诊疗行为、自身疾病（脑出血）以及其他因素中有哪些因素以及所起的作用，交通事故因素不作为根本死因考虑因素，交通事故的后果：脑出血看作是患者自身疾病，脑出血看作是根本死因之一。

　　如果考虑机动车交通事故责任，根本死因中需要考虑交通事故因素，需要考虑造成脑出血的原因，交通事故因素。机动车交通事故责任中，根本死因包括交通事故因素、诊疗行为因素，以及其他因素。

　　四、医疗损害责任中的死亡原因，是造成患者死亡的初始原因，包括诊疗行为（医生的作为或者不作为的行为）、患方的自身疾病等因素（可以称为：法律上的死亡原因）。

　　《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

　　根据《侵权责任法》第五十四条的规定，医疗损害责任是指患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。

　　医疗损害责任的构成要件一般认为有三个：医疗机构或（和）医务人员医疗过错（行为）、患者存在损害后果，医疗过错（行为）与损害后果之间存在因果关系。

　　患者死亡的案件中，要分析医疗过错（行为）与损害后果（患者的“死亡”）之间的是否存在因果关系。这里的“死亡”，指的是患者的直接死因，也就是尸检中的死因（医学上的死因）。

　　患者的死亡，可能多因一果，医院的医疗过错（行为），自身疾病因素，或者可能的患者的行为（比如，不配合治疗等），都可能是患者的“死亡原因”。这里的“死亡原因”，指的是患者死亡的初始原因，也就是医疗损害责任要件上的死亡原因（法律上的死亡原因）。

　　法律上的死亡原因的分析，是对患者死亡的初始原因的分析，是分析哪些初始原因引起了直接原因（医学上的死因），从而造成了患者死亡。

　　所以，在医疗损害责任中，需要对患者死亡原因的分析，是分析医疗过错（行为）、患者的自身疾病或者等初始原因，与患者死亡的“直接原因（医学上的死因）”之间是否存在因果关系。

　　比如：上面讲到的案例，尸检确定，患者医学上的死因是脑疝。就需要分析，医院是否存在医疗过错（行为），疾病因素，其他因素与死亡（脑疝）之间的因果关系与原因力大小。

　　1、医院延误脑出血的治疗，存在过错。

　　《外科学》中对脑损伤病人的诊疗规范：对脑损伤的病人应当进行病情观察和特殊检测，其中特殊检测包括CT检查、颅内压监测，脑诱发电位。通过上述特殊检测，可以及时发现病情变化，改变治疗方案，决定是否手术。

　　患者入院之后，仅在入院时进行了一次CT 检查，没有进行CT复查，所以医院违反了诊疗规范的规定，未能及时发现患者的颅内血肿是持续进展的，医院丧失了及时进行手术，避免脑出血持续进展、恶化的机会，延误治疗，存在医疗过错（行为）。

　　2、因果关系分析：延误治疗未能及时清除血肿，与患者脑疝存在一定因果关系。

　　我们需要注意，尸检死因的表述，不只是包括直接死因，还包括引起直接死因的疾病、并发症等因素。我们需要先区分出直接死因。因为我们因果关系的推理，是建立在直接死因的基础之上。

　　尸检确定患者的死因是脑出血导致脑疝，就需要分析延误治疗、患者自身疾病等因素哪个或者哪些引起了患者脑疝而导致患者死亡。

　　虽然在客观上脑出血是脑疝的原因。但是从法律上分析，延误治疗也是导致脑疝的原因。

　　患者因颅脑损伤住院治疗，医院已经发现患者存在脑挫裂伤，颅内出血，应当采取积极的救治措施，而没有采取积极的救治措施，延误治疗，医院存在不作为医疗过错行为。

　　这种不作为医疗过错行为，或者说延误治疗行为，未能及时采取手术清除血肿，丧失了阻抑患者病情进展的机会，未能及时中断疾病进程，由此导致脑出血持续进展，最终造成患者出现脑疝而死亡。

　　如果医院及时进行手术，及时清除血肿，就有可能避免患者出现脑疝，从而避免死亡的结局。

　　所以说，客观上，是脑出血导致脑疝，但是医生本来是有机会中断脑出血的发展进程，阻抑病程进展，但是由于过错，没有采取积极诊疗措施。所以，就法律上来讲，脑出血疾病本身与医院的延误治疗过错行为，均是患者出现脑疝的原因，所以，医疗过错行为与患者的死亡（脑疝）之间存在因果关系。

　　原因力大小的确定也需要以直接死因作为推理基础。患者的自身疾病脑出血与医生延误治疗共同造成患者脑疝导致患者死亡，还要区分患者的自身疾病与医院的医疗过错行为在患者死亡（造成脑疝）中所起的作用，确定原因力的大小。

　　五、结语。

　　尸检中的“死因”，指的是采用尸检的方法确定患者死亡的直接原因，通过医学的方法确定患者客观的直接死因。可称之为“医学死因”。

　　医疗损害责任中的“死亡原因”，指的是在侵权责任层面，确定患者死亡的初始原因（根本死因），是通过法律上的分析和判断，确定医疗机构、医务人员的违法行为以及患者自身疾病等因素与直接死因（医学上的死因）之间是否存在因果关系。可称之为“法律上的死亡原因”。

　　仅就概念来讲，涉及患者死亡的医疗损害责任中因果关系的判断，实际上是寻找尸检中确定的“直接死因”的原因。

　　但是需要注意的是，尸检鉴定意见，不止包括直接死因，而是涉及了除诊疗行为之外的患者死亡的直接死因以及死亡发展的整个过程。而医疗损害责任的因果关系判断，是建立在直接死因基础上，看根本死因中，诊疗行为、自身疾病以及其他因素中有哪些因素以及所起的作用。所以，需要在尸检鉴定意见中区分出直接死因，再进行因果关系推理。所以，了解医疗损害责任中的“死亡原因”，与尸检中的“死因”的区别与联系，是医疗损害责任案件中涉及患者死亡的因果关系推理的前提和基础。

　　来源：医疗纠纷观察