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DRG\DIP对医院“五大”挑战和冲击

作者: 秦永方 20年10月21日 阅读:2661 来源: 原创

  此博文写于2020年9月13日,DRG\DIP预付费制度改革,对医院目前的管理模式,提出了较大的挑战和冲击,总结5点。


  随着30个试点城市推行DRG医保支付在即,DIP医保支付“即将出笼”,“双雄逐鹿”局面大势所趋,“预付费”将会替代目前按照项目“后付费”,对医院绩效管理将会带来“五大”挑战和冲击。


  1、DRG\DIP“预付费”


  DRG侧重“目标控制法预付费”,基于DRG目标设计付费,DIP侧重“现实控制法付费”,基于现实基础的设计付费。总之,DRG也好,DIP也好,-都是基于“预付费”原理设计。


  (1)DRG预付费


  ,DRG主要依赖临床专家基于临床经验和诊疗规律进行分组,先通过主诊断分组,然后通过费用相近进行聚类。整个过程存在较多人为的筛选、归并操作,且分组一经形成,组数相对固定,目前CHS-DRG细分为618组。DRG主要是基于目标控制法,能够将费用标准修正得更贴近真实的资源消耗量,把过去过度医疗的水分给挤出来。


  (2)DIP预付费


  DIP是基于全样本数据的诊断+操作自动分组。基于客观数据,直接以主要诊断和关联手术操作的自然组合形成病种,以各病种次均住院费用的比价关系形成病种分值,再考虑年龄、并发症和伴随病因素对付费进行校正,从而实现精细化、个性化支付,分组更加细化,更加动态化,能够不断更新,病种数一般在10,000项以上。是基于现实控制法,参照历史成本设计,不考虑过度医疗问题,挤水分的力度不够。


  (3)控费目标一致


  DRG采取目标控制法,DIP采取现实控制法,控制目标是一致的,都是基于“预付费”,寻求更加合理的医保支付模式,确保医保基金风险可控不穿底。


  2、项目“后付费”与绩效激励特点


  没有推行DRG\DIP的地区,大部分执行项目“后付费”,与项目“后付费”相适应,收支结余提成和项目点值绩效方案成为主流。


  (1)项目“后付费”的特点


  医保部门根据患者在医院接受服务项目所规定的收费标准付费,按照报销比例支付,支付的数据取决于各种服务项目的价格和实际服务量。优缺点很突出。


  优点:简单易行;医院不承担财务风险,推诿患者的情形较少;有利于新技术应用;


  缺点:医疗技术服务收费价格不合理,导致多度检查和过度治疗情况严重;推动看病贵;引发医保基金安全风险。


  (2)绩效激励的特点


  与医保按照项目“后付费”适应,收支结余提成制度体现多收多得,医疗项目点值法体现多做项目多得,激励导向是“粗放式收入增长”模式。


  3、DRG\DIP“预付费”对医院“9大”挑战和冲击


  DRG\DIP“预付费”支付制度改革,是对项目“后付费”颠覆性革命,对医院管理思想带来较大的挑战,对医院绩效核算带来重大的冲击。DRG\DIP医保制度改革大势所趋,对医院必将带来9大挑战冲击。


  第一大挑战和冲击:收入增幅遇到“天花板”瓶颈


  医保支付制度改革紧锣密鼓,DRG及DIP“预付费制度”推行,医院收入增幅受控,疫情的影响和冲击,居民收入下降,就医习惯发生变化,医院收入增幅将会遇到“天花板”瓶颈。


  第二大挑战和冲击:病种成本核算与控制


  DRG及DIP实行“预付费制度”,收入设定了封顶线,在有限的收入中,进行收入结构调整,加强病种成本核算,精准进行成本管控,才能获得合理的收益。为此,对传统的粗放式发展模式,对医院成本核算与管控挑战大增。


  第三大挑战和冲击:医疗服务能力提升


  DRG也好,DIP也好,基于“价值医疗”,向价值买单,,病种广度和病种难度影响医保医保支付,原来传统的靠“以药补医、以材补医、以检查补医”时代,随着医疗行业纠风的加力,将会一去不复返,对医疗服务能力提升带来更大的挑战。


  第四大挑战和冲击:医疗行为与合理检查


  DRG\DIP“预付费”实行“超支不补、结余留用”,赋能医疗服务行为改变,促使医院因病施治,控制过度用药、过度检查等,规范医疗服务,优化费用结构,降低服务成本,从而实现控制不合理费用增长的目标。


  第五大挑战和冲击:绩效核算方式


  医改新时代,面对医保制度改革发力,面对公立医院绩效考核全面推行,面对全国公立医院“巡查”启动,医院与收入挂钩的绩效方案,政策风险丛生,内部绩效考核方案需要大调整,效能积分法绩效管理模式,实行积分制,构建符合医疗行业特点的多维度绩效考核指标框架体系,适应医改新政,充分调动医务人员的积极性,实现医院发展可持续性。


  总之,医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”,深化医保DRG\DIP“预付费”支付方式改革,加强基金预算管理和风险预警,医保基金管控将会从紧从严,医院需要了解当地医保状况,把医保风险共担的经济压力,控制在医院可承受的范围内,需要精益运营绩效管理下“真功”,发挥绩效考核指挥棒作用,引导广大医务人员顺应医保支付制度改革新时代。


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简介
秦永方,男,64年生,高级会计师,高级国际财务管理师,上海交大安泰管理学院医院管理EMHA,从事医疗财务工作35年,出版著作8本,发表论文60余篇。研究方向:医院绩效管理、成本核算、内部控制、预算管理、从事培训与咨询。
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