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细说“按病种分值付费”对医院运营的影响

作者: 齐厄 20年10月26日 阅读:2263 来源: 转载

  按病种分值付费是指在基本医疗保险统筹基金支付本统筹区内住院医疗费的总额预算内,根据各病种均次费用与某固定值(或基准病种)的比例关系确定相应的病种分值,按照医疗机构服务能力和水平确定医院系数,年终医保经办部门根据医院得到的总分值和系数,按约定规则进行住院费用结算的付费方式。


  医保支付方式从按项目付费的后付制,转变为按病种分值付费的预付制,这其中的变化不仅仅是医保基金费用的节省,同时也会给医院管理者的运营理念和管理方式带来巨大改变。


  一、药品和耗材依旧是有“加成的”


  在医院管理者普遍思维中,认为药品和耗材加成的取消对医院的影响是巨大的。就大型三级甲等医院而言,医疗总收入一般会在40亿/年,按照药占比30%,耗材占比20%计算,也就是有12亿的药品收入,8个亿的耗材收入,按照药品15%加成,就会有近2亿的药品加成收入,若按耗材12%加成,也有近1个亿的耗材加成收入,总金额会达到3个亿左右。医院一年账面上有3个亿,医院是乐得其成的。这笔收入,可以用来支撑医院的学科建设和额外的人才培养费用的,医院没任何运营压力。但2017年以后,随着药品和耗材加成的逐步取消,很多医院出现了亏损,运营就开始面临很大的压力。这时也有了一种新观点,即药学部,器械科不再是利润中心,而是成本中心了,暂且不说这个想法的合理性,药品费用和耗材费用成为“过手钱”是必然了。


  还有,在当时医保政策下,即按照总额预付和按项目付费的支付制度下,药品和耗材确实只能作为“过手钱”,那么医院对药品和耗材的管理,也只是“应付”一下,带量采购药品使用也是以完成上级机构下达的指标为中心任务,并没有控制药品和耗材费用的积极性。


  但随着医保支付政策改变,实施按病种分值付费后,医保支付方是根据统筹区域同类病种的均次费用进行支付。“超出不补,结余留用”,那么控制药品和耗材就有了非常现实的意义。


  在均次费用结构中,一般分为四个部分,药品费、耗材费、诊疗费、服务费。诊疗费包括检验、检查、手术费;服务费包括了床位费等。这种分类的依据也是在按项目付费医保支付政策下,对医院毛利部分核算的一个简单办法。在按项目付费医保支付方式下,药品和耗材是“过手”,那么控制它的内在动力不大;服务费总金额小,一般不太给予太多关注;而提升诊疗费用,视为医院“赚取利润”的唯一途径。


  在新医保支付制度下,医院的运营方式会发生翻天覆地变化。医院对业务收入的渠道和空间都有了更大的控制权。药品和耗材也不再是“过手”,通过控制药品和耗材的使用量和金额,降低均次费用,也是可以“赚取利润”的。所以,在新医保支付制度下,药品和耗材依旧可以拿到“加成”。


  二、评判科室的标准变了


  现在医院可以全力投入建设重症医学科了,内科也不再是累赘了,因为评判科室发展能力的标准变了。在新医保支付制度下,是否选择给予某专科发展空间的首要标准从收入高低,转变为对医疗费用控制的能力。


  既往医院学科布局中,一般首先会考虑科室的盈利能力,所以在按项目付费的医保支付方式下,手术科室是首选,带操作的内科位居其次,重症医学科只要满足外科需求即可。因为重症医学科、内科都是“不赚钱”的科室,而现在不一样了,做好两件事,科室就能“盈利”!一是做好“强专科”,二是做好费用控制。而在按项目付费的医保制度下,这两项工作意义并不深远。手术科室无论学科水平如何,都会有“盈利”空间,都是医院发展的重点;而重症医学科无论学科水平如何,都没有太大的“盈利”空间,能做好手术科室保障工作就行。但现在完全不一样了,学科规模和实力才是学科评价的首要标准。所以说,医保支付制度改革是真正推动医院改革的力量,也确实撬动了医生的利益取向,是医改成功真正的关键。


  三、学科建设要分三个层次


  科室评判的标准变了,那么强专科的建设路径也会随之改变,可以分为三个层次。


  强专科的第一个层次是做地区“学科老大”。根据按病种分值,或者DRG付费,其核心都是以费用为基础进行的大数据统计。如果某医院专科特别强,某个病种数量占到全地域的30%以上,这家医院的均次费用就会成为地区标准,那么如果这家医院费用高,其他医院是跟着一起“沾光”的。比如某家儿童医院,其肺炎患儿数量占到该地区30%以上的病例,且每个患者均进行呼吸镜检查,那么其他医院的同病种患者均次费用就会根据这个费用标准进行支付,其他医院可以赚取“额外利润”。所以,强专科的一个层次是做到最大,也就自然取得了市场定价权。


  第二个层次是质量优等。如果做不到“学科老大”,或者该病种在地区的数量分布较均匀,就必须通过大力推进创新,通过新技术、新治疗方法给予患者更好的治疗,以获得重新定价机会。如果做不到,那么就要做到患者来源充沛,这样在疾病类型、治疗方法上可尽量同质化,也可以取得一定的规模经济,以此减低均次费用。


  第三个层次是控制成本。如果前两个层次对自己学科建设来说还比较遥远,也就是说学科地位还不能排在地区前茅,那么就要通过控制成本,降低均次费用来实现。但成本降低一定是结合流程再造,从管理理念、架构和方法上给对手仿制造成难度。单纯行政性控制会压制创新动力,而且这种方法进行控制成本容易被模仿,如果不结合流程再造,成本优势很有可能一夜之间就消失了。


  作者:戴丁荣 惠宏医疗管理集团副总裁/“管理+IT”首席顾问


  来源:惠宏医管咨询


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齐厄,投身医疗行业20年,对医院管理有着独特的心得体会,目前在某民营医院担任总经理职务。座右铭:人生的道路不会一帆风顺,事业的征途也充满崎岖艰险,只有奋斗,只有拼搏,才会达到成功的彼岸。
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