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秦永方:探秘病种(DIP)分值法五(医保篇)

作者: 秦永方 20年10月27日 阅读:1543 来源: 原创

  DRG试点城市2021年实际付费在即,10月19号国家医保局发布,《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(医保办发〔2020〕45号),DIP迅速引发业界关注。为了更好的理解、学习和研究DIP,笔者结合自己在帮助医院绩效辅导和软件实施中的经验和感悟,与同道分享交流,探寻病种(DIP)分值法“奥秘”,分为医保篇和医院篇共38讲。探秘病种(DIP)分值法系列讲座(医保18篇),详细进行解读公开讲座5篇,有需要继续探讨的同道,请加个人公共微信:yfck6988,个人微信:yf13917186988联系。


  病种(DIP)分值法探秘5:病种(DIP)筛选和确定目录


  2018年,国家医保局成立后,在4个主流版本的基础上推出国家版CHS-DRG,已在全国30个城市试点,2021年准备启动实际付费。同时国家医保局也在关注着新的医保支付方式,2020年7月12日,由国家医保局指导、国家医保研究院主办的基于大数据的病种(DIP)分值付费专家论坛在北京举行,对DIP支付体系所涉及的多个方面进行了系统介绍和研讨。10月19号国家医保局发布,《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(医保办发〔2020〕45号),DRGs付费和DIP分值付费两种付费方都是基于“预付费”设计,以出院患者信息为基础,综合考虑患者的主要诊断和主要治疗方式,将疾病复杂程度及费用相似的病例进行归类,并对归类后的病种(病组)设置不同的支付标准(即分值或权重),从而实现对不同资源消耗、不同难易程度的医疗服务进行精准支付。


  1、DRG分组原理


  按疾病诊断相关分组(DRG)支付是世界公认的较为先进和科学的支付方式之一,是有效控制医疗费用不合理增长,建立公立医院运行补偿新机制,实现医保患三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。在遵循临床诊疗分类和操作技术等的基础上,对疾病诊断、手术、操作等遵循“临床特征相似,资源消耗相近”的原则,通过统计学分析进行验算,实现从MDC到ADRG,直至DRG组的逐类细化。


  《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》确定了26个主要诊断分类(MDC)和376个核心DRG分组(ADRG),保证全国一致。CHS-DRG采用的国家医保版ICD-10编码包含疾病诊断2048个类目、10172个亚目、33392个条目,国家医保版ICD-9-CM3编码包含手术和操作890个亚目、3666个细目和13002个条目。依照“临床过程一致性”和“资源消耗相似性”的分组原则进行核心疾病诊断相关组(ADRG)分组,分别设立167个外科手术操作ADRG组、22个非手术室操作ADRG组及187个内科诊断组、总共376个ADRG组。《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》是对376组核心DRG(ADRG)的CHS-DRG细分组,共618组,是DRG付费的基本单元。


  2、DIP与DRG两者主要差异


  DIP和大部分的DRG分组都是基于WHO发布的ICD(国际疾病分类)编码体系,其中疾病诊断使用ICD10,手术操作使用的是ICD-9-CM-3,但实际上,WHO已于2018年发布最新的ICD11,且ICD11的分类规则与ICD10、ICD9有着较大区别。DIP的分组原理,其对编码具有极强的适应性,只要医疗机构在临床上实际使用ICD11填写病案首页,即可基于ICD11的病案首页数据迅速更新整个DIP病种目录,就可以实现临床应用与医保支付的无缝衔接。


  临床近似性差异,DRGs更多依托病组的临床相似性,最终确定DRGs组。DIP普遍以ICD-10编码次目为一个病种,在ICD-10内同一病种编码的细分可保证临床相似度


  资源消耗相似性差异,DRGs要求病组分组后的费用(或成本)结构必须满足组内(CV值)差异小、组间(RIV值)差异大的标准,一般界定为CV小于1(或0.8),RIV高于70%。病组分值结算的分组没有严格的统计学检验标准。


  DRGs比病种分值法更精细和科学合理,病种分值法是相对简单和粗糙,但是面对医院基础编码不统一和病案质量差,信息系统建设滞后的现状,反而简便宜行。


  誉方医管集团研发的DRG\DIP病种成本绩效评价大数据平台,实现病案首页质控、病种医院收入自动确认、病种医保计算收入界定、病种成本核算、病种绩效考核等功能的集合,为医院DRG\DIP精细化运营管理赋能。


  3、病种分组及目录库确定


  《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(医保办发〔2020〕45号)明确,国家层面统一确定病种分值目录库、核心与综合病种的划分标准等。试点城市根据本地数据,按照统一病种组合规则,形成各自城市的病种分值目录核心病种与综合病种库。


  (1)病种分组规则


  病种分组器相对简单,依托ICD-10编码,根据ICD9-CM-3的手术操作分类与编码进行分类,对病历进行疾病诊断的亚编码组合,一般而言精确到小数点后几位,建立分组器,通过分组器自动完成病种分组。


  (2)DIP筛选


  按病种分值付费,是基于基于客观数据一种分组方法,叫做大数据病种组合(BigDataDiagnosis-InterventionPacket,DIP),筛选和确定病种目录。病种分值结算所需的病案数据相对简单,仅取病案首页中的主要诊断和主要操作。在目前的地方实践中,基本以第一诊断为标准筛选病种,对病案数据的要求较低。


  (3)确定目录病种库


  经过病种分组与DIP筛选,确定病种目录库。第一,选取临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病组,作为按病组分值付费的基准病组。第二,根据疾病第一诊断、疾病主要诊疗、合并症并发症及患者年龄等因素,对国际疾病诊断分类(ICD)编码下的医保历史结算病例进行归类分组,建立核心病组。根据疾病谱变化、医疗技术发展等因素,建立病组动态调整机制。第三,对费用极高、较高、较低和无对照病组病例,作为特殊病例,建立综合病组。


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简介
秦永方,男,64年生,高级会计师,高级国际财务管理师,上海交大安泰管理学院医院管理EMHA,从事医疗财务工作35年,出版著作8本,发表论文60余篇。研究方向:医院绩效管理、成本核算、内部控制、预算管理、从事培训与咨询。
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