有主任认为按病种分值付费是大事，对医院运行影响会很大，而且会改变医院管理精细化程度；但也有主任认为，没有什么影响。

　　11月4日，国家医疗保障局发布通知，确定了区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点城市名单。本次公布试点城市未包括北京市、重庆市、浙江省和广西自治区的所辖城市。

　　上海市是这次试点城市之一，我们选择上海5家三甲医院医保办主任进行访谈。因为试点工作刚开始，他们没有更多经验，可以从另一个视角发现试点地区对按病种分值付费的认识和困惑，也是有价值的。

　　1、是否知道按病种分值付费？

　　访谈中了解到，上海已经开始测试数据，但没有开始支付。

　　“其实试点工作在其他省市早就开展了，也已经取得了很好的效果，达到了预期目的。广州市在2018年就开始采用按病种分值付费了，当年的医保结余率就有所提高，更重要的是，以前按结果管理变为现在按过程管理，对医保支付的标准和方式更加科学合理了。”

　　“我们是从新闻看到这个通知的，对文件内容也有所了解。试点将以地级市统筹区为单位开展，试点1-2年的时间，文件要求将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。”

　　2、按病种分值付费对医院运行产生什么影响？

　　有主任认为按病种分值付费是大事，对医院运行影响会很大，而且会改变医院管理精细化程度；但也有主任认为，没有什么影响。

　　“其实，市医保局在半年前就从医院提取数据，做了按病种分值付费的尝试，但方法和结果都没有公布，我们还在等消息。”

　　“医保支付涉及医、患、保三方关系，是医保战略性购买的直接体现，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆，是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。对医院运行影响是巨大的，因为定价权变了。以前是医生定价，现在是政府定价，很多东西都变化了。”

　　“2017年，我们就知道了按病种分值付费的概念，当时上海医改办许速主任给我们办了讲座，没想到会成为国家普遍采取的医保支付工具。”

　　“‘预付+病种’的支付方式，影响还是比较大的，按病种分值付费影响与DRG的分组方法有所不同，DIP是对ICD编码进行多次聚类统计，聚类就是把内容相似度高的病种，即费用近似的病例聚集在一起，根据对相似度的设计，结果会更精细化，更容易为医院管理提供数据支撑。因为分组更多了，DRG是600多个组，DIP是10000个组，可以对病种实行更精细的管理。”

　　“谈到对医院影响，按病种分值付费和DRG，我感觉其实都差不多。上海目前的医保支付办法是总额预付下的按项目付费，其实也是医保总控模式，是‘预付+项目’，对过程控制差一点，但我觉得和总控下的按病种分值付费差不多，操作起来不会有大问题，换汤不换药吧。对医院没有什么影响。DRG和DIP有许多相通之处，两者都是‘预付+病种’为核心的医保支付方式，前期开展了很多DRG工作，经验就可以用在DIP上。比如DRG支付方式下，科室奖金分配模板就可以直接用。”

　　3、实施按病种分值付费目前存在什么问题？

　　普遍认为医院不重视，医保挑重担不合适。

　　“我们医院还没有动静。从院领导、管理部门还有临床，大部分人都不知道大病种分值付费政策，更不清楚其定义和分组的原理。大部分人还不清楚按病种分值付费，不像DRG，酝酿了很久，也有非常多的讲座和学习班。这个经验可以用在按病种分值付费上。”

　　“任务都落在医保办，但其实我们只能负责沟通。目前是总控+项目支付方式，医保对医院是结果管理，我们对科室也是，管理是粗放的。现在是过程管理了，都是用数据说话，不知道DIP的具体过程，医保给机会怕你都说不到点上。”

　　“这个要看院领导，他懂我们就好做，他不懂，我们就没法做。比如，现在成本问题也暴露出来了，原来不知道病种的收费情况，现在知道了，就得看这个病是不是赚钱，那病种成本谁去做呢？让医保办做不现实，单纯让财务部做也有问题。”

　　4、认为现在该开展哪些相应的工作？

　　1. 让医保工作变成一把手工程

　　“第一步还是要让全院人都知道这件事情。”

　　“要当作一把手工程去做。一把手认真了，事情就好办了。”

　　“我们医院还没动静，有次绩效办来问我DIP情况，我们谈了好久，一个部门是做不好的，但他们想学习没有机会。”

　　2. 加强培训

　　“我们知道DRG要作为医保支付工具后，进行了很多学习，参加各种培训班。是有好处的，DIP也要好好学习一下，现在学习班还不是很多”。

　　“培训不光是医保办的人去参加，要让全院都参加培训，因为医保支付方式是定价权从医生转移到了医保局，所以收入和成本的计算方式都变了，医院每个部分都是利润中心和成本中心，所以大家都必须知道按病种分值付费的定义和原理，做不出贡献也别拖后腿。”

　　“首先是认真研究和学习政策内涵精要，按需组织医院内部全员针对性培训学习，部分医疗机构成立专项管理或监督工作小组，明确各部门工作职责，全院上下通力配合，积极应对政策变化。”

　　3.医保办职能需要扩展

　　“医保支付本身就涉及多部门，以前的粗放式支付不需要太多协调，现在情况不一样了。比如一个病种支付标准低了，那我们是不管，还是去争取提高比例？这个病种医院是赚还是赔？这些不知道该谁去处理，也不知道如何处理。所以，按病种分值付费时代的医保办，还是需要多职能合并的。”

　　“是的，医保办以前功能太单一，就是分解指标，应付检查，没有什么管理功能。国家都进行过程管理了，我们也要对过程进行管理，要精细化管理。”

　　“组建大医保还牵涉到很多人员问题，这些部门让一个院领导分管比较符合实际”。

　　4、要重视编码工作

　　“我们去广州学习过，他们认为操作中，编码是个大问题，而且问题都很具体，也不断出现，只能一个一个解决。因为没有分组器，定点医疗机构协助医保经办部门通过调研和专家评估讨论，进一步规范疾病诊断编码库、手术操作编码库、诊疗项目收费编码库和《分值表》的统一标准，做好一一对应的基础信息维护工作。”

　　“也有不少医疗机构适应支付方式的改革变化，采取升级医院的信息监管系统功能或自主研发辅助病种入组申报功能模块等有效措施，进行病种入组和分值、费用测算模拟，及时关注和监控医疗费用，并引进智能审核系统协助对一些违规情形的结算前自审，减少可疑的不合理费用的产生，提高服务质量和诊疗质量。这些都是很好的做法。能够做到及时监测、反馈和控制是最好的。”

　　“临床科室得主动学习《分值表》，他们是填写编码的第一步，需要他们好好研究病种组合及其对应分值、结算入组规则、费用申报流程、病案首页质控，主动做好医疗费用的结构分析、成本管理、效益管理和病案质量管理，正确填写病案首页，保证病案质量。管理部门需要帮助临床科室做这些工作。”

　　来源：医学界智库

　　作者：戴丁荣（惠宏医疗管理集团副总裁/管理+IT首席顾问）