近日，山西省太原市医保局公布，曝光6家定点医疗机构违规违约行为，涉及不合理收费、不规范诊疗等行为。

　　此次通报的定点医疗机构包括： 尖草坪区中心医院、太原矿机医院、中化二建集团医院、太原市和平医院、太原市妇幼保健院、武警部队山西总队医院。太原市和平医院、太原矿机医院均为民办医疗机构，太原市妇幼保健院曾由商贸有限公司控股，目前商贸公司已经被吊销。

　　其中，4家医疗机构同时存在诊疗项目不合理收费、不规范诊疗、超限用药行为。

　　针对上述违规违约行为，山西太原依据相关规定进行处理，根据各自检查情况，分别对上述定点医疗机构扣除从18997.68元到56559.6元不等的医保基金本金及5倍违约金，并扣职工医保日常考核分、居民医保日常考核分等。

　　无独有偶，针对定点医疗机构欺诈骗保的违法行为处罚的案例时有发生。据了解，四川省南充市南部县医保局成立了监督检查组，对该县设有骨科、普外科的19家定点医疗机构进行了全覆盖检查，共抽查病例300余份，查处定点医疗机构违规金额近220万元。

　　如今，越来越多的民营医疗机构已被纳入医保。作为为参保患者提供医疗服务的机构，相信大部分的医院都严格执行了相关政策，但仍需要在日常管理中完善相关管理制度，杜绝此类事件的发生。

　　那么，医院医保政策的管理，具体怎么做呢？

　　医院首先要切实加强管理，严格执行医疗保险政策，制定有效政策杜绝漏洞，特别是不鼓励或主观没故意而客观可能刺激某些员工去做涉嫌骗保之事。更不应该明知故犯或纵容。

　　另外，医院医保办需要采取相关策略更好地推广医保政策，进行管理知识的培训及讨论，同时需要强化专业理论学习，完善实践培训，从而增强服务意识，提升服务能力。

　　01、加强管理，注重考核

　　针对医保考核而言，要实行每月考核，季平衡，年总结的形式，这样才能保障基金的正常运行，医保办要充分发挥自身的职能作用， 借助信息系统统计，还有分析及测算，再到下发与追踪考核工作。强化“三合理”，规范医疗行为。从目前情况分析，医院三合理检查主要分为两种，分别是院内查、院外查，这样能够最大限度避免不合理费用支出。

　　02、结合“三合理”，合理调整收入

　　社保中心则需要将自身的职能作用充分彰显， 对于各家医院专项检查， 结合“三合理”，对其检查情况予以汇总，然后及时通报， 联合药剂， 从而强化临床合理用药，特别是辅助用药监督。

　　与此同时，还需要联合医工处，针对临床高值耗材，合理监控其使用，指导人员则需要围绕相关要素，做好不同医保工作，合理调整收入，提升收入含金量。

　　03、实施自我监控，发现问题及时处理

　　医保政策对于医院管理中的作用是非常重要的，需要通过以下渠道实现医保政策的合理使用，比如：大处方量的提醒、实施自我监控系统等，针对日常工作中发现的问题，必须要及时归档，深入临床，展开面对面交流， 实施集中解惑答疑等，临床科室医保问题得以有效解决，这在某种层面对下一个阶段的医保政策的有效使用给予良好的基础，并且对科室的未来发展提出科学发展策略，更好地为患者提供服务。

　　04、注重医保对内管理， 推进临床联动

　　对于医院各个职能部门而言，他们之间需要进行有效沟通，这关系到医院的整体利益， 所以其彼此之间需要相互协调，彼此交流，并且实现有效沟通，实现相互补充，相互信任，从而保障医院各个部门之间能够相互协作。

　　05、强化医保对外沟通，探索新模式

　　从某种意义上来说，良好的沟通是医保政策有效发挥的重要组成部分，医保管理本身来说， 其属于医院管理的重要部分，同时也是窗口部门。

　　在实际工作中，对于上级部门， 需要为医院争取有利的政策。为了更好地控制医疗费用的合理增长，减少参保人员个人负担，提升医院整体服务质量，提高床位周转率，完善医疗服务效能，在具体实施过程中，医保办需从整体角度分析，其中不仅需要和上级部门有效沟通协商，而另一方面必须要和相关部门进行有效的沟通，从而落实相关管理规定，完善操作流程，从而获得科室认可，强化管理有效性。

　　来源：医药地方台、医管通