随着新医改的深入推进，公立医院的绩效管理改革已经成为公立医院改革的重要内容，越来越多的医院希望寻求绩效考核方法的改革，使其既能适应国家卫健委所提出的要求和医院未来发展的需要，同时又能够体现医务人员的劳动复杂程度和技术难度，充分调动职工的积极性和主动性。本文以Z医院的绩效管理的改革为例进行分析，描述Z医院通过不断测算、分析、完善，建立了一个符合医院实际情况的绩效管理模式，推动了符合医改政策的绩效管理改革的内容。

　　一、Z 医院绩效管理改革的背景

　　从 2015年国卫人发第 94号文，《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》开始，接着2017年1月24日，人社部发〔2017〕10号文《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》，到最近的 2019年国办发第 4号文《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》。国家要求在绩效考核方面进行改革，现总结为五点：一是限制医院透过药品、耗材增加收入，鼓励医院通过技术性服务创收；二是控制医疗收入增幅，医院需规范收费，加强成本管控，提高收入含金量；三是绩效考核方案进一步细化，要分医生、护理、医技等岗位；四是绩效不得与收入挂钩；五是考核应兼顾服务质量、运行效益、医保等指标。医院绩效管理改革的目的主要除了利用薪资管理杠杆激励全院员工的积极性、创造性及肯定成就外，并同时藉由绩效方案的实施进而改善工作流程及成本控管、保障医院实现管理目标及医院持续发展的重要举措。

　　二、Z 医院的传统绩效核算模式

　　Z医院之前的绩效系统采取的是“收减支”的核算模式，存在着下列现象与矛盾问题：

　　（1）绩效管理以科室为单位，范围过于广大且此种管理方式缺少对医师的直接激励，无法与其职务生产力产生关联性。大部分人员对自身绩效不满意。

　　（2）科室绩效采取分类提成，缺乏有效控制和科学依据。并且多数科室的二级分配方案流于形式，无法有效落实考核到个人。

　　（3）部门成本支出缺乏监督机制，行政调控手段较多，不容易具有管理效果。

　　（4）因各地区在制定医疗服务价格时缺少科学依据，导致医疗服务价格比较局限，无法体现不同医疗项目技术和风险上的差异，阻碍新技术、新项目的发展和应用。

　　（5）由于绩效核算是采取“收减支”的方式，各科室只需负担一定比例的责任成本或是只能被动接受每月成本的分摊，这使得各个医疗业务科室无法有效管理科室成本。

　　三、Z 医院绩效管理方案的实施办法

　　（一）Z医院绩效改革方案的总体目标

　　绩效管理的主要目标，在于提高员工的工作积极性，对良好行为给予奖励，提升员工工作意愿和绩效，同时又确保医院的竞争力。其主要体现在以下几点：

　　（1）优化资源配置，促进医院经济效益的稳步提高。绩效核算内容以工作量和服务质量进行综合考评，鼓励多劳多得、优绩优酬。

　　（2）构建合理有效的可控成本管理制度，落实医务人员成本管控的意识，鼓励节约。

　　（3）在平稳过渡原则下，调整绩效工资结构为向临床倾斜，调整后的工资结构体现出鼓励中层干部绩效，提升管理与收入并重。

　　（4）导入综合目标与工作量并行管理模式，兼顾质量与工作量。整个绩效改革方案要将管理会计中之预算控制制度应用于医院，期使医院所提供的医疗服务无论质量与成本都能趋向合理，使病患只须支付相对合理与低廉的医疗费用，协助解决“看病贵”的问题。

　　（二）绩效工资的具体核算办法

　　Z医院将过往采取全科室核算（医、护、技合并计算与管理）的模式，改变为区分医师、护理、医技独立核算的绩效制度，将医院生产衡量指标如治疗人次、住院人次、手术人次、检查人次、服务人次等等项目都依据各不同科室人员工作诊疗收费项目作为绩效工资的计算基准。临床医师、护理、以及医技科室为结算单元，各结算单元实行“二级管理制度”。

　　1.医师类绩效工资

　　（1）工作量核算的基本原则。第一，体现医生操作的含金量，鼓励多劳多得，优劳优得；第二，透过工作量考核与分配，同时体现收入、风险、技术、质量等全面价值；第三，鼓励科室加强成本管控，培养医生的成本意识。

　　（2）绩效工资计算公式：医师绩效工资＝诊断费+执行费+出院人次*CMI值*单价-可控直接成本-人事成本这种计算方式的意义为：诊断费体现医师脑力判断的劳动价值；执行费体现医师亲自操作的手术、治疗、诊查等项目；使用CMI 值校正不同科室出院人次的权重，通过权重反映出院病人平均诊断治疗复杂程度的指标。

　　2.护理类绩效工资

　　（1）工作量核算基本原则。护理分为病房护理和非病房护理。病房护理绩效的核算是根据Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理和专项护理等设计护理费，根据护理人员不同的参与程度及收费结构设计护理治疗费，如给药、输液、注射、导尿、灌肠、术前准备、术后护理等。

　　非病房护理工作量核算主要为：手术室是按手术收入与手术台数分别核算；急诊护理是按急诊人次、抢救人次、输液人次、留观人次等指标分别核算；内镜室是按内镜室收入与检查、

　　治疗人次核算；供应室是按供应的治疗包件数、手术包件数、锅炉数等指标核算。

　　（2）绩效工资核算公式。病房护理绩效工资=护理费+护理治疗费+护理照护病人数量*护理时数单价-病房护理科室可控成本-人事成本

　　这种计算方式的意义为：护理费和护理治疗费体现护士提供的直接护理项目和收入；护理时数单价体现不同科室的护理风险以及难度系数。

　　护理时数单价的确定是由责任护士、护士长、护理部依据护理单元工作量、工作强度、护理风险以及技术含量评分得出。最高为 ICU，护理时数单价 11.42分，其次是呼吸内科 3.93分，神经外科 3.91 分，心血管内科 3.85 分，肝胆外科 3.72 分，产科 3.7分，儿科 3.54分，骨伤科 3.52分，妇科 3.3分，最后三个科室是肛肠科 3.25分，耳鼻喉科 3.03分，眼科 2.7分。

　　非病房护理绩效工资=（科室收入-可控成本）*绩效费率+治疗或检查人次*单价-科室人事成本这种计算方式的意义为：体现护理的工作量以及科室成本管理水平。

　　3.医技类绩效工资

　　（1）工作量核算原则。医技医生工作量按临床医生核算为原则。影像科按普通透视、CT、MRI、造影等项目的检查件次核算；检验科按化验项目的件次核算；超声科按 B超检查、彩色多普勒检查等项目的件次核算；病理科按常规切片数，蜡块数，脱落细胞学，TCT液基细胞学，术中冷冻切片，免疫组织化学等项目的件次核算；血透室按血液透析、血液净化、血液灌流等项目的件次核算；心电图室按常规心电图、动态心电图等项目的检查件次核算；药剂科按门诊药品处方数、急诊药品处方数、中药帖数、住院床日数等项目核算。

　　（2）绩效工资核算公式。医技科室绩效工资=诊断点数+执行点数+护理治疗点数-可控成本-其他成本-人力成本这种计算方式的意义是：体现工作风险，例如辐射风险；体现工作量，例如检查人数；体现科室成本管理水平。

　　4.行政后勤类绩效工资

　　运用海氏评估法对行政后勤岗位按照知能水平、解决问题能力和风险责任三方面划分。得出的最终结果为：正院级领导为一级；副院级领导为二级；重要科室负责人为三级，例如财务科、人事科、医务科、护理部等；重要科室副科长为四级；二级科室负责人为五级，例如质控科、设备科、综治办等；科室科员按照海氏评估法分别定为五-九级，例如出纳为七级；收费员为八级；导医台为九级。

　　四、绩效考核指标的建立

　　医院的绩效管理涉及医院、科室和员工所各层级，因此，绩效考核指标的建立应在各层级充分沟通和反馈的基础上。Z医院的绩效管理委员会根据政策以及医院的实际情况确定了医师绩效考核指标、护理绩效考核指标以及医技绩效考核指标。

　　医师绩效考核指标总分100分，考核了药占比、住院均次费用增长率、门诊均次费用增长率、医保超标、运行病历甲级率、院感综合考核指标、临床路径运用完成率、核心制度考核、抗菌药物使用率、平均住院日、住院收治率（手术率）等；

　　护理绩效考核指标总分也为100分，考核了工作任务执行率、工作任务及时率、患者满意度、各项护理质量考核指标、抢救车管理、不良事件上报率、不良事件分析等；

　　医技绩效考核指标总分也为100分，考核了业务量、医疗成本控制率、医技检查结果报告合格率等。

　　医院可以根据近期的考核重点以及医院在不同发展阶段存在的矛盾和问题，调整各项指标的权重，也可以新增或减少考核指标。医院通过绩效考核指标的建立和调整可以进一步引导落实医院功能定位，提高医疗服务质量，促进医院组织目标的实现。

　　五、医院绩效改革方案取得的成效

　　在政策环境要求下，越来越多的医院已经注意到，公立医院在内部管理上，必须要有一套科学、合理、规范的员工绩效考核系统。由表 1可以看出，实行新的绩效管理方案后，Z医院的各项指标的增幅。

　　Z 医院通过此次的改革，首先，广大医护人员的观念改变了，医院业务收入稳步增长，各项工作量指标明显转好，其节约意识、成本控制理念增强，有效的控制了医疗成本；其次，调动了广大医护人员的工作积极性与创造性，推进新技术的开展，实现个人劳动价值。医疗服务质量明显提高，病人满意度增加，医患纠纷减少；最后，通过绩效制度优化医院内部管理流程，充分提高医院服务质量及效率，提高医院管理水平。