2021年1月12日，国家医保局网站，公布《国家医保局国家卫生健康委关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》（医保函〔2020〕9号，以下简称《通知》），年初公布去年的《通知》透漏啥信息？值得医院关注和思考。

　　“保命钱”与“零容忍”两大关键词

　　《通知》强调，医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务。加强政策引导和部门联合执法，以“零容忍”的态度严厉打击欺诈骗保行为，规范定点医疗机构诊疗服务和收费行为，提高医疗机构精细化管理水平，确保医保基金安全、高效、合理使用，增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。

　　“抽查”与“飞检”两大利剑

　　《通知》指出，通过定点医疗机构自查整改，医保和卫生健康部门抽查复查、飞行检查等措施，强化医保基金监管工作合力，督促定点医疗机构健全内部医保管理制度，提升医保管理水平和风险防控能力，切实维护医保基金安全。

　　《通知》提出，开展抽查复查。各统筹地区医保部门联合卫生健康部门根据统筹区内定点医疗机构自查整改情况及疫情影响，合理安排时间，开展抽查复查，原则上实现对统筹区内所有定点医疗机构全覆盖。各省级医保部门和卫生健康部门要加强统筹协调和督促检查，适时对本地区定点医疗机构自查整改情况开展抽查。各省级医保部门于11月底前将专项治理工作总结报国家医保局和国家健康卫生委。

　　《通知》强调，开展飞行检查。国家医保局和国家卫生健康委将适时组织开展覆盖全国所有省份的飞行检查。各地医保部门和卫生健康部门要积极配合国家飞行检查，按要求提供有关资料。各省级医保部门和卫生健康部门要按照有关文件要求，认真复核飞行检查组移交的问题线索，依法依规做好后续处理工作。

　　倒查三年“不合规”的医保收入“退回来”

　　《通知》明确，全面覆盖。一是覆盖全国所有医保定点医疗机构；二是覆盖2018年1月1日以来，纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用。

　　《通知》要求，在抽查复查或飞行检查中，发现定点医疗机构自查整改不力，未按时足额退回违法违规所得，或仍然存在违法违规使用医保基金的行为，要坚持零容忍，依法依规从重处罚，并公开曝光。

　　“五大”重点治理内容都有啥？

　　《通知》规定，针对不同类型医疗机构及其诊疗服务行为，突出治理重点、分门别类“对症治理”。对于公立医疗机构重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床实验项目违规纳入医保报销等行为；对于非公立医疗机构重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。

　　《通知》提出，五大重点治理内部包括：

　　第一，不合理收费问题。将收费诊疗项目分解成多个项目收费；将已有明确项目内涵的诊疗项目重复计费；超出规定的收费标准收费；未批准纳入医保支付的自创医疗服务按医保价格项目收费；各套餐项目之间重复收费；高套病种（病组）结算等。

　　第二，串换项目（药品）问题。将目录外药品、诊疗项目、医用耗材串换为目录内收费；将低价药品、诊疗项目、医用耗材套用高价收费等。

　　第三，不规范诊疗问题。将患者的住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗；收治明显未达到住院指征的患者入院治疗；超医保目录支付限定范围使用药品或医用耗材纳入医保结算的。

　　第四，虚构服务问题。伪造、变造、虚构医疗服务结算；伪造患者信息结算；挂名住院；伪造、变造财务凭证与进销存票据结算等。

　　第五，其他违法违规问题。开展与自身资质不符的诊疗服务并纳入医保结算；将药物临床试验项目违规纳入医保结算；私自为未获得定点资格的医疗机构转接医保网络结算等。

　　建立医保监管长效机制打击医保违法违规行为

　　《通知》明确，建立和强化医保基金监管长效机制，坚决查处医保领域违法违规行为，长抓不懈纵深推进基金监管工作。

　　《通知》强调，各级医保部门和卫生健康部门要坚持问题导向，针对医疗机构自查发现问题，举一反三，全面查堵漏洞，督促整改落实；要制定规范使用医保基金的行为标准，对于违法违规行为，依法依规分类处置；要结合基金监管新形势、新任务和新要求，及时调整工作思路，创新工作举措，加强风险防控，切实将医保基金监管工作抓细抓实抓出成效。

　　《通知》指出，定点医疗机构要强化行业自律，总结提炼好的做法，形成机构内部加强医保管理的长效机制。要健全院内医保管理制度，完善岗位职责、风险防控和责任追究等相关制度，实行医保工作院长负责制；要建立追责机制，对于发生欺诈骗保行为的医护人员，在晋升聘岗、评先评优、绩效考核等方面实行一票否决。

　　加强医保监管相关政策

　　《中华人民共和国社会保险法》明确，社会保险行政部门对社保基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。

　　《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》强调，医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务。要织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，建立健全医疗保障信用管理体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。

　　《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》指出，强化医疗保障部门对基金监管的责任，切实发挥监管作用。建立由医疗保障部门牵头、有关部门参加的基金监管工作机制，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。

　　国务院常务会议通过《医疗保障基金使用监督管理条例（草案）》，李克强总理强调，“必须坚持以人民健康为中心，依法管好用好医保资金，维护群众医疗保障合法权益。对骗取套取医保基金等违法违规行为，必须依法予以严肃查处，不给不法分子任何可乘之机。”

　　《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》指出，定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医疗机构的协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医疗服务行为、购买涉及医疗保障基金使用的第三方服务等进行监督。

　　医保监管日趋从严医院怎么办？

　　随着人们经济收入的增长，人口老龄化加速，对医疗消费需求不断提升，医疗技术进步推动医疗费用增速较快，医保基金有限性的矛盾日渐“凸显”，医保穿底风险大增。医院从全民医保初建的“黄金十年”，分享医保“盛宴”狂欢的时代即将终结，将迎来“救命钱”医保的“监管从严”的规范时代。医保导向“价值医疗”买单，向“过度医疗和无效医疗”说不，药品和耗材零加成，集中采购挤压了虚高定价的空间，医保DRG\DIP支付制度改革发力，医保战略性购买引领医改新时代，医院怎么办？“12字”概况。

　　第一，遵法守规

　　随着医保基金监管法制的建立和健全，遵法守规是关键，不学习法律法规，有可能被“打板子”和“丢饭碗”。

　　第二，技术能力

　　医保DRG/DIP向价值买单，医院必须围绕价值导向，按照医院功能定位，加强学科建设，拓展重点推荐病种和推荐重点技术，提升技术服务能力是关键。

　　第三，成本控制

　　医保支付制度改革从后付费向预付费转型，对医院医保收入增幅设定了“天花板”，从增收驱动向成本管控转型，成为医院精细化管理的重要内容。

　　总之，医保基金的有限性，与民众医疗消费需求的无限性，与医院对收入驱动的无限性的矛盾，三者之间的矛盾日益突出，“保民生”管好“救命钱”是医保常抓不懈的重要工作内容，医院需要高度重视谨防“撞红灯”。