处方外流一直是市场持续关注的焦点，但长期以来并没有产生明确的市场趋势。虽然集采之后，落选药品需要寻找新销售渠道带动了院外市场的热度，但并未产生规模化的发展。而且，从2018年底开始集采以来，处方回流的趋势益发明显，这是由于集采药品导致院内外价格明显倒挂，病人持续流入院内。未来随着集采、门诊统筹和医院自身互联网医院的发展，处方将出现更明显的回流趋势，院外零售市场将迎来真正的考验。

　　首先，医生的经济动力并不明确。与世界主要发达国家不同，中国医生收入水平相对较低，以药补医的情况比较明显。虽然自2015年取消了药品加成，但由于医生收入并未出现数倍的提升，医药分开仍难以真正落到实处。如果放眼东亚地区，这一现象较为普遍，如果政府不能高额补贴处方流出费用给到医生，处方外流的可能性并不高。虽然一部分药品进入集采，但占药品市场总规模仍然有限。虽然医生已经无法在集采产品上获取明显的利益，但所有集采产品对医院都有用量保证，如果将处方流出是不能保证用量的。

　　而且，如果从医药分开的角度来看，并不是处方留在院内就不能切断医药之间的利益链条。集采模式已经证明，只要将药价虚高的灰色部分去除，医药一样可以分开。但如果从之前的医药分开实践来看，事实上大部分外流的处方都流到了指定的零售药店，尤其是院边店，这里一样存在着明显的利益输送关系，只是将利益链条从院内搭建到了院外。更进一步的是，互联网医院也成为处方利益链条的一个工具。因此，医药分开的核心本质是能否将药价下降到合理空间，从而减少利益输送，而不是简单的看医药能否分开。如果医药分开一样具备明确的利益连接，那处方流出并不存在明显的价值，甚至成为真正的医药分开的阻碍因素。

　　其次，门诊统筹将推动处方进一步回流。随着被列入2021年国家医保工作重点，门诊统筹将正式推出。由于目前门诊主要是使用个帐，改为门诊统筹后，50%将由统筹资金支付，这导致病人更愿意去医疗机构获取药品，而不是在院外。而且，门诊统筹推出的同时，个帐将缩减50%左右，这也推动个人回流到医疗机构去购药，从而进一步推动处方回流医院和基层。

　　2019年，职工医保个帐在零售药店的支出是2029亿元，占到当年个帐收入的35%。如果个帐缩水，很难说服个人还会在药店进行这样规模的消费。当然，随着门诊统筹的推开，零售药店也将获得统筹资金，但医保对统筹基金支付的监管也远高于对个帐支出的监管，原先通过医保盗刷保健品等不规范的操作都将面临严格的监管。而且，药店的门诊统筹资金只能用于定点医疗机构开具的处方，当前市场不具备定点医疗资格的互联网医疗平台开具的处方将失去效力，这对市场现有模式会形成冲击。

　　另外，当前互联网医疗的处方都是跨统筹区的，根据医保线上线下一致的原则，跨统筹区的处方在线下是不被认可的，需要由病人所在统筹区的医生抄方之后重新开具。至于异地就医的门诊，目前仅对异地工作、异地养老和急诊病人开放，且事先需由当地医保部门审批，并不是任意个人能获得异地门诊的处方报销权限。

　　最后，院外市场的价格优势不再。由于药价虚高，原先零售药店对医院有着一定的价格优势。但随着集采的持续深入，院内外价格倒挂的情况日益强化，这导致处方回流的现象越发明显。由于医院的药品采购价就是最终的销售价，而院外药店仍然保持了15%的加价，院内和院外的价格出现倒挂。其实，自从公立医院取消药品加成以来，院内外价格倒挂已经出现，不过当集采并未展开之前，药价腾挪空间很大，零售药店与医院之间的药价差异并不明显。而在集采之后，由于药店只有在集采价格上加价才能获得利润，所以院内外价格倒挂明显。而且，随着集采品种越来越多，零售药店的价格优势日益丧失。

　　从门诊数据来看，2019年一改之前持续下行的局面，各类医疗机构出现了明确的反弹，其中尤以三级医院的反弹最为明显，一跃返回双位数增长，达到11.35%。自从2015年开始，三级医院的门诊增速持续下滑，2017年更是下跌到只有6.13%。而且，增速疲弱的基层医疗机构也改变了原先不到一个百分点的增长，达到了2.72%，而2018年，基层的门诊甚至是负增长，为-0.45%。

　　因此，如果集采叠加门诊统筹，处方外流并不存在相关的势能，反而是处方回流的势能已经成形并将持续成为趋势。

　　来源：村夫日记LatitudeHealth