摘要：医保DRG/DIP“预付费”改革“紧锣密鼓”推进，医保监管力度加大，规范医疗服务行为促进合理医技检查，公立医院绩效考核发力，药材集采常态化和制度化，医疗反腐“利剑”高悬，医改进入新时代。医院粗放式增收遇到“天花板”瓶颈，疫情影响和冲击，加速医院经济紧张，赋能医院加强成本核算，走精细化内涵质量效益提升之路。

　　关键词：医改 DRG\DIP 医院 成本核算 精细化 运营管理

　　之1：医改新时代赋能驱动

　　医改新时代，医院粗放式增收遇到“天花板”瓶颈，赋能医院加强成本核算，走精细化内涵质量效益提升之路。

　　1、  医改新时代影响和冲击医院

　　1.1医保DRG/DIP改革影响医院“票子”

　　医保支付制度改革，从以项目“后付费”向DRG\DIP“预付费”转型，对医院追求粗放式规模扩张增收“亮红灯”，特别是医保监管发力，医院增收遇到“天花板”瓶颈，，对医院绩效激励“多收入、多做项目”才能多得的导向带来较大的冲击。

　　1.2药材集采影响医务人员的社会补偿“收入”

　　随着药品集中采购与耗材集采的常态化与制度化，医院及医务人员的社会补偿收入大幅度缩水，加之医疗反腐高压，医务人员对“正向合理”收入期望值大幅度提升，倒逼医院绩效激励变革。

　　1.3规范医疗服务行为影响医院“医技收益”

　　药占比考核促使过度医技检查，防范医疗风险导致过度医技检查，医疗服务收费价格较低促使通过医技检查收入获得补偿，八部门发布《规范医疗服务行为促进合理医技检查的指导意见》，赋能医院规范医疗服务行为，影响医院的“医技收益”。

　　1.4绩效考核影响医院的“面子”

　　公立医院绩效考核全面实施，绩效考核结果应用，影响医院“面子”，影响医院绩效总额员工收入的“票子”，影响医院发展的“路子”，影响医保“支付率”，进而影响医院负责人的“帽子”。

　　2、  医院成本核算管理现状

　　2.1成本核算意识薄弱

　　由于受医院“公益性”影响,医院职工对医院加强成本管理的意义认识不足,成本意识淡薄,普通存在着重医疗、轻理财、重收入、轻支出,重投入、轻效益等问题。

　　2.2成本核算管理的基础较差

　　医院成本核算管理基础比较差，财产物资账账不清、帐实不符、共同性费用分配不合理，间接成本分摊不科学，影响成本核算结果的准确性。

　　2.3 成本核算与绩效分配混淆

　　财务核算与成本核算对数据要求不一样,财务核算按会计科目要求归集各类支出,与绩效成本核算数据不能共享，需要重复操作，材质成本核算结果差异很大。由于数据来源不统一，造成信息不能共享，分析和评估可信度、可比性差，导致决策不准确。

　　2.4 成本控制停留在事后成本控制阶段

　　成本核算的目的是成本管控,经过准确的成本核算,可以让医院领导了解成本耗费情况,但成本耗费是否合理,可否在成本耗费发生时或尚未发生时就能进行有效控制,却没有相应的配套措施。

　　2.5成本核算不能适应新医改

　　目前医院成本核算，大部分只是做到科室成本核算，不能细化到项目、病种、DRG\DIP病组成本，不能适应医保支付制度改革。

　　2.6成本核算软件配套不到位　　医院缺少成本核算的配套软件，由于医疗服务涉及面广,复杂多样,专业分工精细,各学科和保障部门之间联系密切，手工统计既耗费了大量的人力资源,也影响成本核算数据准确性和及时性。目前,大多医院的计算机网络自动化程序较低,没有完全发挥计算机网络化管理的优越性。

　　3、医院成本核算势在必行

　　医改步入新时代，国家卫健委《公立医院成本核算暂行办法》已经广泛征求意见，即将出台公布，医院开展成本核算作用“凸显”，主要有三大方面的作用。

　　（1）成本控制作用

　　通过成本核算，提示成本发生和形成过程，以便对影响成本的因素，、条件施加影响或管控，把成本控制在预期目标范围内。医院开展成本核算，通过分析比较，发现降低成本的途径，找到降低成本的方法和措施，努力保证把成本控制在目标范围内。

　　（2）医疗服务定价作用

　　按照统一的原则和方法，核算医疗服务成本，为制定医疗服务价格或收费标准，提供参考依据。医疗服务价格定价和调价，需要开展项目成本核算，提供成本依据；医保DRG\DIP支付制度改革，需要开展病种成本核算，为支付结算提供决策参考依据。

　　（3）绩效考核评价作用

　　设置与成本相关的绩效指标，通过准确核算，衡量单位及内部各部门运行效率、效果和效益。公立医疗机构绩效考核，收支结余（盈余）率作为重要的考核指标，与成本核算和控制效果息息相关，手术率指标、病种结构指标、收入结构指标、次均费用指标、基药及集采药品使用率指标等等，都与成本指标相关。