春节将至，国家卫健委送“大礼”，《关于印发公立医院成本核算规范的通知》（国卫财务发〔2021〕4号，以下简称《规范》）正式公布，认真研究学习，成本核算对象，可分为科室成本、诊次成本、床日成本、医疗服务项目成本、病种成本、按疾病诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroups,DRG）成本，为何按病种分值付费（DIP）成本没有“入围”，是“无意”还是“故意”？还是静观时机？倍感好奇。

　　1、《规范》成本核算核算范围

　　《规范》第十五条按照成本核算的不同对象，可分为科室成本、诊次成本、床日成本、医疗服务项目成本、病种成本、按疾病诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroups,DRG）成本。并且分章节对其成本核算进行说明。

　　按疾病诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroups,DRG）成本核算，《规范》第三十八条明确，DRG成本核算是指以DRG组为核算对象，按照一定流程和方法归集相关费用计算DRG组成本的过程。第三十九条指出，DRG成本核算方法主要有自上而下法、自下而上法和成本收入比法。

　　2、DRG\DIP“双雄逐鹿”

　　2019年，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发﹝2019﹞34号）确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市，明确要求，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保完成各阶段的工作任务，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。国家医保局相继发布了《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发﹝2019﹞36号）和《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知》（医保办发〔2020〕29号），《国家医疗保障局办公室关于印发2021年度疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点专家组固定联系分组名单的通知》（医保办发〔2020〕55号）文件相继印发。

　　2020年3月5日，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出，大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。

　　2020年9月19日，《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）明确提出，用1-2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。11月3日，《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》（医保办发〔2020〕49号）确定71个试点城市。11月9日，《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》（医保办发〔2020〕50号），12月9日，《国家医疗保障局办公室关于建立区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）专家库的通知》（医保办发〔2020〕54号）文件相继印发。

　　从文件出台可以看出，《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发﹝2019﹞34号）是四部门联合发文，DIP是医保局一家发文。

　　3、DIP更需要成本核算

　　其实DRG与DIP都是医保从项目后付费，向预付费改革的两种不同的方式而已。在同一区域同一家医院，只能采取一种支付方式，不会同时应用两种方式。

　　DRG卫健主管部门较早的在医疗绩效评价中持续探索，由于医保部门推动DRG付费改革，医院有了“紧迫”意识，加速了学习和适应。正在推进DRG的同时，国家医保局又同时推荐DIP支付改革，一下子让医管者“如入云雾之中”无所适从。医院正在忙于搞DRG信息化建设，现在DIP来了，医院信息化建设如何搞？是重复投资？还是整合？令医管者“不知所措”。

　　DIP医保支付方式改革，基于病种分值和分值单价形成支付标准，对医疗机构每一个病例实现标准化支付，不再以医疗服务项目费用支付。对医院住院医保收入带来一定的影响和冲击，DIP是基于“随机”与“均值”的经济学原理和大数据的理论，影响的因素有很多，最主要的影响三大方面，第一，医院的医疗服务能力的高低，决定医院能不能看高分值的病种；第二，还有住院医保患者多少，决定医保收入的产出；第三，成本控制水平的高低，医院成本费用高于均值就吃亏，低于均值就有利。

　　相对于DRG来说，DIP病种有分值收入相对好预测，DIP成本核算有点难，没有成本核算数据，很难判断哪些DIP病种亏损？哪些DIP盈利？哪些DIP病种符合医院功能定位与学科建设？因此，DIP更需要成本核算规范。

　　DIP病种结算收入=DIP病种分值*上年结算点值+患者自费

　　DIP病种成本=DIP病种药品费用+DIP病种卫生材料费用+DIP其他费用分摊+结算差额

　　DIP病种效益=DIP病种结算收入-DIP病种成本

　　DIP病种成本率=1-DIP病种效益/DIP病种结算收入

　　基于目前《规范》没有DIP成本核算的情况下，在推行DIP付费地区的医院，可以参考病种成本和DRG成本核算方法进行DIP成本核算，算清账为管用很关键。