笔者不小心把手机后置摄像头的玻璃弄碎了，一开始感觉这手机是不是要报废？那就将就着用吧。去电商上一搜，还真有零部件卖，十六元下单。今天快递到了，自己尝试安装上去。在安装的过程，我联想到：房子、车子、手机都不免有故障的时候，修理要不要花钱？要花多少钱？总额可能不好做边际控制吧？那我们为什么要苛求医疗费用中的药耗价格呢？

　　先澄清：笔者是严重支持药耗集中采购的那一类人，觉得带金销售实在是不应该那么赚钱，关键还是大赚特赚人民群众的“救命钱”。言归正传，笔者马上又想到：房子、车子、手机，作为消费者、使用者，我都是要买一个整体啊。车子、手机，在当今时代，都是便宜货，价格趋势都在下滑。一块微小的后置摄像头玻璃，就贵到十六元，但整体定价才是大矛盾啊。

　　于是，笔者想写本文，它正经的标题应该是：集采虽然有效，但长效在支付，尤在打包支付。

　　一、打包支付是文明体现

　　在笔者看来，药耗集采是向琐细较真儿，是理科做算术；打包支付是难得糊涂，有哲科学的空间意象。如再尴尬一点说：药耗集采充满了计划性，效率恐怕越走越低；打包支付多一些市场性，愿意激发出创造性。再次澄清：这里指的创造不包括变相带金，所以监管总是重要。

　　进入药耗集采的品种，其客观的使用价值是被认可的，只是价格效率需要被改善、清淤。进入打包支付的病种，竞争力既在整体定价也在绩效表现，继而倒逼传导到资源整合、经营管理。话说到这，已经很清晰：这条逻辑是与新医改的目标方向一致的。那什么算打包支付呢？

　　首先，按项目付费就算，但是对它的监管太困难。从历史看，没留好印象，向未来看，可能会改善。其次，按病种付费都算，按服务人次付费、按床日付费、按（患者）人头付费也算，按绩效付费是增加了内涵和管理，也算。总之，到目前为止，还没有支付方式与打包绝缘。

　　按笔者最广泛、通俗的界定，打包支付即覆盖所有供方支付方式，所有的打包支付各占据一块实际发生费用，从保险统筹基金及个人账户上充分竞争。在体系运行中，笔者发现：医疗方因历史不公，作为购买者、使用者就在欺负医药方，第三方如保险方也希望能从中有所渔利。

　　这其实是不对的。医药、医疗、保险在多层次的保障联动里，是三方平衡。当然，保险如果代表用户利益的话，在买方市场里有战略购买权利。不能总指望着医疗、保险合起来打击医药，不能总认为医疗比医药纯洁神圣，不能总拖着不解决医疗的畸形收费，那么谁来做改变？

　　医药生态原来最没规矩，但有相当一些技术、产品是能力靠谱的，它被价改天经地义，又是市场竞争原理，它进步也最快，快到需要适当保护。医疗原来貌似最守规矩，但公益性与非营利性确实亟待整风，它既是自己整顿自己，也是保险来提供方向引导，也是医药来做有限支持。

　　做好打包支付的内涵、产出，即是做优了对待患者的公平、效率、可及。这些都需要医疗部门去刀锋向内、冲锋陷阵，只因它人力最多、诉求最大、最得信任。在高效的各种打包支付下，医药合理的市场利益是要被尊重的，医疗合理的剩余价值是通过医疗努力付出被保险认可的。

　　二、供给侧要被需求认可

　　二十一世纪，什么最宝贵？是巨大的市场需求。供给侧改革做得再好，没有匹配到合理需求，白扯。二十一世纪，同样要文明。需求侧改革就要保护需求者的合理利益，适当疏导和保障。从医疗保障场景看，就要做大保险，做高各种打包支付的效率，阶段性地腾换自费方式。

　　还回到药耗集采与支付改革的关系。医药与医疗是有一些矛盾的。一方面，优质的医药、医疗资源在哪儿都缺、什么时候都可能短缺；另一方面，优质医药、医疗资源之间还有价格竞争，因为你高了一些，我就低了一些。打包支付给医疗方一定灵活性，但同时赋予它行事的约束。

　　在打包支付的组成中，无论医疗、医药，都是被需求选择。而且这种选择进一步穿透到保险干预、患者认可，甚至将来诞生院内、院外相对独立的第三方专业评估者。在需求侧改革时，被认可的供给侧资源弥足珍贵。比如：罕见病用药，贵在稀有、疗效价值，它就有定价权。

　　笔者认为：供给侧优质资源的不足，对打包支付的管用高效是有利调剂。供需市场这么大、这么灵活，总有供给不足的现象发生，打包支付的管用高效体现在对资源整合、经营管理的拉动，打包支付的现实定价不仅是技术价值，也有配置价值。需求侧的合理性会使供给进步。

　　我们如果重新审视一下美国的医疗、医药、保险总效率，为什么低呢？在于它供给侧优质资源过剩，医药、医疗都有很强地位，那么保险只能偏向于购买服务，哪怕并非新型技术和体贴服务也水涨船高，那么它的保险统筹共济特点相对被隐藏了。保险筹集太盛反而变成了坏事。

　　我们再来看我国基本医保制度，坚持要覆盖全民，可以说是最大特色和成就。我国多层次中的商保部分，必同国际上大多数同行一样，决不会以什么全民覆盖为主要方向，它必然要做的是在适宜用户群上做高楼大厦。因为照顾了中高净值人群，期待商保做大慈善也是一厢情愿。

　　但商保做了一件大好事，就是催促个人致富，这对拉动经济社会发展有重要好处。说回打包支付，在一些特定的支付方式中，定额、点数、分值这些概念都与大数法则应用有些关联。一定是要医药、医疗、保险自发努力，才能冲破平均的成本效益，以管用高效获取市场利润。

　　最后，笔者想说：医药要有信心冲破这所有藩篱，一个是价值突破，一个是价格接受。医疗也是一样，否则只沦为在同业竞争、医药竞争、患者选择中混吃等死。保险也是一样，作为经营数据的行业，保险就同互联网行业一样，没有堡垒。保障的长效在支付，尤在打包支付。